La salute attuale ea lungo termine di 14,4 milioni di bambini e adolescenti è influenzata dall'obesità, ^{1 , 2}  che la rende una delle malattie croniche pediatriche più comuni. ^{3 – 5}  A lungo stigmatizzata come conseguenza reversibile delle scelte personali, l'obesità ha complessi fattori genetici, fisiologici, socioeconomici e ambientali. Poiché l'ambiente è diventato sempre più obesogenico, l'accesso al trattamento basato sull'evidenza è diventato ancora più cruciale.

Una pietra miliare significativa nella lotta per contrastare le percezioni errate sull'obesità e le sue cause si è verificata nel 1998, quando il National Institutes of Health (NIH) ha designato l'obesità come una malattia cronica. Il NIH ha assunto un ulteriore impegno per la ricerca necessaria nel "Piano strategico per la ricerca sull'obesità del NIH", pubblicato dalla NIH Obesity Task Force nel 2011. ⁶  Nel 2013, sulla base di prove accumulate, l'American Medical Association ha riconosciuto l'obesità come una , malattia cronica che richiede cure mediche. ⁷ 

La comprensione dell'obesità da parte della comunità scientifica e medica è in continua evoluzione. Una maggiore comprensione dell'impatto dei determinanti sociali della salute (SDoH, vedere la sezione Definizione dei termini) sulla malattia cronica dell'obesità, insieme a un maggiore apprezzamento dell'impatto della cronicità e della gravità delle comorbidità dell'obesità, ha consentito una comprensione più ampia e più profonda del complessità del rischio e del trattamento dell'obesità. ^{8,9 Molteplici}  studi randomizzati controllati e studi di efficacia comparativa hanno prodotto strategie terapeutiche efficaci, dimostrando che, nonostante la natura complessa di questa malattia, il trattamento dell'obesità può avere successo ^{. 10 , 11} 

Le conoscenze e le competenze per trattare l'obesità infantile sono diventate una necessità per i team clinici nell'assistenza primaria e specialistica pediatrica. Per più di 2 decenni, l'American Academy of Pediatrics (AAP) e i suoi membri hanno avuto l'opportunità di collaborare con molteplici organizzazioni scientifiche e professionali per migliorare l'assistenza clinica dei bambini con sovrappeso e obesità. Le pietre miliari degne di nota includono le "Raccomandazioni del comitato di esperti" del 1998, ^{12 le "Raccomandazioni del comitato di esperti" del 2007, 13-15 la}  creazione ^della  sezione AAP sull'obesità e la fondazione dell'Institute for Healthy Childhood Weight, entrambe nel 2013; e l'“Algoritmo per la valutazione e la gestione dell'obesità infantile” dell'Istituto nel 2016. ¹⁶ 

Questa è la prima linea guida di pratica clinica (CPG) dell'AAP che delinea la valutazione e il trattamento basati sull'evidenza di bambini e adolescenti con sovrappeso e obesità.

Questa linea guida non copre la prevenzione dell'obesità, che sarà affrontata in una prossima dichiarazione politica AAP.

Il CPG inoltre non include una guida per la valutazione e il trattamento del sovrappeso e dell'obesità dei bambini di età inferiore ai 2 anni. I bambini di età inferiore ai 2 anni non facevano parte dei criteri di inclusione per la revisione delle prove, perché è difficile definire e misurare praticamente l'eccesso di adiposità in questa fascia di età. Il CPG inoltre non discute la prevenzione primaria dell'obesità, poiché nessuno studio che riporta i risultati degli interventi di prevenzione dell'obesità ha soddisfatto i criteri di inclusione per la revisione delle prove.

Tuttavia, i temi della prevenzione dell'obesità e della valutazione e cura dei bambini di età inferiore ai 2 anni sono molto importanti per ridurre questa minaccia alla salute attuale e futura dei bambini. I futuri CPG potrebbero includere questi argomenti; nel frattempo, le informazioni che possono aiutare i pediatri e altri operatori sanitari pediatrici (PHCP) sono incluse nel sito Web dell'AAP Institution for Healthy Childhood Weight (aap.org/obesitycpg). Ulteriori informazioni sulla metodologia del CPG e sull'approccio del comitato di scrittura sono trattate nelle sezioni successive.

Il CPG contiene Key Action Statements (KAS), raccomandazioni basate su prove derivanti da studi randomizzati controllati e di efficacia comparativa, nonché studi longitudinali ed epidemiologici di alta qualità. Il sottocomitato di scrittura del CPG utilizza il termine "pediatri e altri operatori sanitari pediatrici" per includere sia i medici pediatrici di base e specialistici e altri operatori sanitari, sia gli operatori sanitari affini, poiché tutti incontreranno e potranno intervenire con bambini con sovrappeso, obesità e comorbilità correlate all'obesità. Un algoritmo con questi KAS è fornito nell'Appendice 1 .

I KAS sono integrati da raccomandazioni di consenso che si basano sull'opinione di esperti e affrontano questioni che non facevano parte dei rapporti tecnici di supporto (TR). Queste raccomandazioni di consenso sono supportate da linee guida approvate da AAP, linee guida cliniche e/o dichiarazioni di posizione di società professionali del settore e da un'ampia revisione della letteratura.

Questo CPG si basa sulle spalle di pediatri, altri PHCP, ricercatori clinici e altre parti interessate che hanno collaborato alla creazione delle precedenti Raccomandazioni degli esperti, che sono state preziose fonti di orientamento per gli operatori sanitari, i sistemi clinici, i genitori e altre parti interessate chiave. La nostra speranza è che questo CPG faccia avanzare ulteriormente la cura equa dei bambini e degli adolescenti con questa malattia cronica.

L'obesità infantile è il risultato di un insieme multifattoriale di influenze socioecologiche, ambientali e genetiche che agiscono sui bambini e sulle famiglie. Gli individui esposti alle avversità possono avere alterazioni nei processi immunologici, metabolici ed epigenetici che aumentano il rischio di obesità alterando la regolazione energetica. ^{17-19 Queste influenze tendono ad essere più prevalenti tra i bambini che hanno}  sperimentato ambienti negativi e SDoH, come il razzismo ^{. 20}  Sovrappeso e obesità sono più comuni nei bambini che vivono in povertà, ^{21 , 22}  bambini che vivono in comunità con risorse insufficienti, ²³  in famiglie immigrate, ²⁴ o nei bambini che subiscono discriminazione o stigma. ^{25 – 32}  In quanto tale, l'obesità non colpisce allo stesso modo tutti i gruppi di popolazione. ³³  Questo fatto evidenzia l'importanza di comprendere il ruolo degli SDoHs ³⁴  così come il contesto sociale dei bambini e delle loro famiglie nell'eziologia e nel trattamento del sovrappeso e dell'obesità.

I bambini con sovrappeso e obesità traggono beneficio dal comportamento salutare e dal trattamento dello stile di vita, che è un approccio all'assistenza incentrato sul bambino, centrato sulla famiglia, coordinato, coordinato da un centro medico centrato sul paziente, e può coinvolgere pediatri, altri fornitori di assistenza sanitaria pediatrica (come come nutrizionisti dietisti registrati [RDN], psicologi, infermieri, specialisti dell'esercizio fisico e assistenti sociali), famiglie, scuole, comunità e politiche sanitarie. ³⁵  L'obesità è di lunga durata e ha effetti persistenti e negativi sulla salute, morbilità e mortalità attribuibili e conseguenze sociali ed economiche che possono avere un impatto sulla qualità della vita di un bambino. ^{36-39 _ _} Poiché l'obesità è una malattia cronica con effetti crescenti nel tempo, un approccio all'identificazione e al trattamento del corso della vita dovrebbe iniziare il prima possibile e continuare longitudinalmente attraverso l'infanzia, l'adolescenza e la prima età adulta, con la transizione verso l'assistenza agli adulti. ^{36 , 39-41 _ _} 

Non è raro che le differenze nella prevalenza della malattia e negli esiti tra i gruppi di popolazione vengano descritte in termini di etnia, razza, sesso e/o età e che queste differenze vengano definite "disparità". ⁴²  La disparità, tuttavia, definisce solo le differenze tra i gruppi senza fare riferimento alle disuguaglianze che causano queste differenze tra le popolazioni (vale a dire, “condizioni economiche, politico-civili, culturali o ambientali che sono necessarie per generare parità e uguaglianza” 42 ⁾  . Proprio a causa dell'intreccio di disuguaglianze lungo tutto il corso della vita, si possono riscontrare disparità di salute dagli esiti della gravidanza materna fino all'adolescenza e, come tali, possono avere un impatto inevitabile sull'obesità infantile.

Questa distinzione tra disparità e disuguaglianze di salute è particolarmente importante quando si considerano le malattie croniche, perché: (1) i fattori di rischio dell'obesità sono radicati nel tessuto socioecologico e ambientale della vita dei bambini; e (2) c'è il pericolo di stigmatizzare i bambini con obesità e le loro famiglie sulla base della razza e dell'etnia, dell'età e del genere in base alle disparità di risultati, con il mancato riconoscimento delle sfide sistemiche che causano e mantengono le disuguaglianze. ^{43 , 44} 

Le disuguaglianze sono spesso associate tra loro ⁴⁵  e si traducono in disparità nel rischio di obesità e nei risultati in tutto lo spettro socioecologico. È importante sottolineare che rappresentano fattori a livello di quartiere, comunità e popolazione che possono essere modificati. ⁴⁶  Le disuguaglianze che promuovono l'obesità nell'infanzia possono avere un effetto longitudinale che porta a disparità nella salute degli adulti e contribuisce all'obesità degli adulti e alle malattie croniche. ⁴⁷ 

L'AAP è dedicato alla riduzione delle disparità sanitarie e all'aumento dell'equità sanitaria per tutti i bambini e gli adolescenti. ²⁸  Il raggiungimento di questi obiettivi richiede di affrontare le disuguaglianze nelle risorse disponibili e le barriere sistemiche a servizi sanitari di qualità per i bambini con obesità. ⁴⁸  A tal fine, "gli standard di pratica devono evolversi per supportare un paradigma di pratica basato sull'equità" e le strategie di pagamento devono promuovere questo approccio alla cura. ²⁸ 

La nostra speranza è che gli incontri clinici individuali con i pazienti e le famiglie forniscano opportunità per "esaminare e affrontare i bisogni sociali, economici, educativi, ambientali e di capitale personale dei bambini con obesità e delle loro famiglie". ⁴⁹  Inoltre, la comprensione dei determinanti più ampi della malattia cronica dell'obesità consentirà ai pediatri e ad altri PHCP di "aumentare la consapevolezza della rilevanza di questi determinanti sociali e ambientali dell'obesità infantile nelle loro comunità". ⁴⁹ 

Il razzismo come SDoH è stato definito come un "sistema di strutturazione di opportunità e assegnazione di valore basato sull'interpretazione sociale di come si guarda (razza) che svantaggia ingiustamente alcuni individui e comunità (e) avvantaggia ingiustamente altri individui e comunità..." ^{50 , 51}  che “incide sullo stato di salute di bambini, adolescenti, adulti emergenti e delle loro famiglie”. ⁵² 

Le disuguaglianze in termini di povertà, disoccupazione e proprietà della casa attribuibili al razzismo strutturale sono state collegate all'aumento dei tassi di obesità. ⁵³  Il razzismo sperimentato nella vita quotidiana è stato anche associato a una maggiore prevalenza di obesità. ⁵⁴  È stato riscontrato che i giovani con sovrappeso e obesità sono a maggior rischio non solo di molestie basate sul peso, ma anche di molestie sessuali e molestie basate su razza ed etnia, stato socioeconomico (SES) e genere. ⁵⁵  Negli adulti, gli studi hanno trovato associazioni positive tra discriminazione auto-riferita e circonferenza della vita, ^{56 , 57}  adiposità viscerale, ⁵⁸  e BMI ⁵⁷  sia nelle popolazioni non latine che in quelle latine.⁵⁹ 

Gli individui con sovrappeso e obesità sperimentano lo stigma del peso, la vittimizzazione, le prese in giro e il bullismo, che contribuiscono al binge eating, all'isolamento sociale, all'elusione dei servizi sanitari e alla diminuzione dell'attività fisica. ^{28 , 43}  È importante sottolineare che il bias di peso interiorizzato è stato associato a un impatto negativo sulla salute mentale. ⁶⁰  Collettivamente, questi fattori possono influenzare negativamente la qualità dell'assistenza, impedire ai pazienti con sovrappeso e obesità di cercare cure mediche e contribuire al peggioramento della morbilità e della mortalità, indipendentemente dall'eccesso di adiposità. ^{28 , 43 , 44} 

I pediatri e altri PHCP sono stati e rimangono una fonte di bias di peso. Devono prima scoprire e affrontare i propri atteggiamenti nei confronti dei bambini con obesità. Comprendere lo stigma e il pregiudizio del peso e imparare a ridurlo in ambito clinico pone le basi per discussioni produttive e migliori relazioni tra famiglie e pediatri o altri PHCP. Riconoscere la moltitudine di fattori genetici e ambientali che contribuiscono alla complessità dell'obesità è un importante mitigatore nel ridurre lo stigma del peso. ⁶¹  Ulteriori azioni che riducono lo stigma del peso includono avere mobili per ufficio di dimensioni adeguate, utilizzare attrezzature mediche di capacità adeguata, garantire che le immagini estetiche e/o didattiche pubblicate nell'ufficio siano inclusive ed evitare un linguaggio stigmatizzante.²⁸  Di conseguenza, il CPG utilizza il linguaggio person-first (cioè, usando il termine “bambino con obesità, piuttosto che “bambino obeso”) per evitare di etichettare il bambino. ²⁸  Questa pratica è coerente con le raccomandazioni dell'AAP e di altre organizzazioni nazionali, tra cui l'Academy of Nutrition and Dietetics, la Obesity Society e la Obesity Action Coalition. ⁶² 

Le esperienze infantili avverse (ACE) sono esperienze negative causate da situazioni o eventi nella vita di bambini e adolescenti che possono rappresentare una minaccia per la loro salute fisica e mentale attuale e futura. ^{63 , 64}  Queste esperienze vanno da disordini e violenze familiari a difficoltà finanziarie, perdita di un genitore, divorzio, abuso e malattia mentale dei genitori, solo per citarne alcuni. ⁶⁵  ACE sono stati associati all'obesità, sia nell'età adulta che nell'infanzia. ^{66 – 68}  I bambini e gli adolescenti che vivono in povertà hanno una maggiore probabilità di sperimentare ACE, ma il rischio di ACE si verifica a tutti i livelli di reddito. ^{65 , 69} Maggiore è il numero di ACE che sperimenta un bambino o un adolescente, maggiore è il rischio di obesità. ⁷⁰  I meccanismi più comunemente citati che collegano gli ACE all'obesità sono la disgregazione sociale, i comportamenti negativi per la salute e la risposta allo stress cronico. ⁷¹ 

Le raccomandazioni nel CPG sono incentrate sul bambino e non specifiche per un particolare contesto sanitario e sono scritte per informare i pediatri e altri PHCP sullo standard di cura per la valutazione e il trattamento dei bambini con sovrappeso e obesità e relative comorbidità. Per riflettere la relazione individuale del pediatra e del PHCP con il bambino e la famiglia, il Sottocomitato fa riferimento alla "valutazione" (ad esempio, per le comorbidità) piuttosto che allo "screening". Si prevede che l'impostazione, la formazione e l'esperienza di un pediatra o di un altro PHCP possano moderare il modo in cui gli elementi del CPG vengono implementati. Risorse utili possono essere trovate nei materiali di implementazione di accompagnamento.

Comprendere i determinanti genetici, biologici, ambientali e sociali sottostanti che rappresentano un rischio per l'obesità è il fondamento di ogni valutazione e intervento. Consentire alla famiglia di avere uno spazio sicuro per comprendere ed elaborare la complessità dell'obesità e la sua cronicità richiede tatto, empatia e umiltà. Il raggiungimento di questo obiettivo consente al paziente e alla famiglia di acquisire la conoscenza e la comprensione necessarie per riconoscere i fattori di rischio nel loro ambiente e comportamento, per onorare le preferenze culturali e per istituire cambiamenti in modo indipendente e sotto la guida di un difensore fidato e ben addestrato. come pediatri e altri PHCP.

Infine, per sottolineare importanti obiettivi del trattamento, sia il miglioramento dello stato di peso che la riduzione o l'eliminazione delle comorbidità, il Sottocomitato utilizza il termine trattamento intensivo del comportamento sanitario e dello stile di vita (IHBLT) piuttosto che "stile di vita intensivo o modifica comportamentale" o "gestione del peso". Ulteriori definizioni sono elencate nella sezione successiva.

BMI: il BMI è una misura utilizzata per lo screening dell'eccesso di adiposità corporea; si calcola dividendo il peso di una persona in chilogrammi per il quadrato dell'altezza in metri. Per bambini e adolescenti, l'interpretazione del BMI è specifica per età e sesso. La categoria di BMI di un bambino (p. es., peso sano, sovrappeso) viene determinata utilizzando un percentile specifico per età e sesso per il BMI piuttosto che i valori limite di BMI utilizzati per le categorie degli adulti. ⁷² 

Sviluppo delle capacità: "costruire competenze individuali e competenze tecniche, rafforzare le capacità organizzative e consentire ambienti strutturali di supporto" per mantenere o migliorare l'erogazione dei servizi sanitari. ⁷³ 

Bambini con bisogni sanitari speciali: i bambini con bisogni sanitari speciali sono quelli che hanno, o che sono a maggior rischio di, una condizione fisica, evolutiva, comportamentale o emotiva cronica e che necessitano anche di servizi sanitari e correlati di un tipo o importo oltre a quello richiesto dai bambini in genere. ⁷⁴ 

Modello di assistenza cronica: il modello di assistenza cronica identifica gli elementi essenziali di un sistema sanitario che incoraggiano un'assistenza di alta qualità per le malattie croniche: la comunità; il sistema sanitario; supporto all'autogestione; progettazione del sistema di consegna; supporto decisionale e sistemi informativi clinici. ⁷⁵ 

Malattie croniche: i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definiscono le malattie croniche in generale come "condizioni che durano 1 anno o più e richiedono cure mediche continue o limitano le attività della vita quotidiana o entrambe". ⁷⁶  L'obesità è una malattia cronica che si traduce in alterazione dell'anatomia, della fisiologia e del metabolismo, che influiscono negativamente sulla traiettoria della salute fisica e mentale di bambini e adolescenti. ⁷⁷  L'Obesity Medicine Association definisce l'obesità come una "malattia cronica, recidivante, multifattoriale, neurocomportamentale, in cui un aumento del grasso corporeo promuove la disfunzione del tessuto adiposo e forze fisiche anormali della massa grassa, con conseguenti conseguenze negative sulla salute metabolica, biomeccanica e psicosociale". ⁷⁸ 

Trattamento completo dell'obesità: Il trattamento completo dell'obesità (COT) ( Fig 1 ) include ^{79 , 80}  :

• Fornire un trattamento intensivo e longitudinale nella casa medica

• Valutazione e monitoraggio di bambini o adolescenti per comorbilità mediche e psicologiche legate all'obesità

• Identificare e affrontare i driver sociali della salute

• Utilizzare approcci non stigmatizzanti al trattamento clinico che onorano le qualità individuali uniche di ogni bambino e famiglia

• Utilizzo di interviste motivazionali che affrontano l'alimentazione, l'attività fisica e il cambiamento del comportamento sanitario utilizzando obiettivi basati sull'evidenza per la riduzione del peso e la promozione della salute

• Stabilire obiettivi di trattamento collaborativo non limitati alla stabilizzazione o riduzione del BMI; compresi gli obiettivi che riflettono il miglioramento o la risoluzione delle comorbidità, la qualità della vita, l'immagine di sé e altri obiettivi relativi all'assistenza olistica

• Integrazione di componenti e strategie per la gestione del peso in discipline appropriate, che possono includere un comportamento salutare intensivo e un trattamento dello stile di vita, con farmacoterapia e chirurgia metabolica e bariatrica, se indicato

• Adattare il trattamento alle esigenze in corso e mutevoli del singolo bambino o adolescente e al contesto familiare e comunitario

Anamnesi completa del paziente: un'anamnesi completa del paziente include una revisione dei sistemi; storia famigliare; Storia della malattia presente; e un'appropriata storia nutrizionale, fisica e psicosociale.

Trattamento basato sulla famiglia: il trattamento basato sulla famiglia è incentrato sul ruolo della famiglia in ogni fase dello sviluppo del bambino, include la considerazione del ruolo fondamentale della famiglia nel sostenere la salute del bambino e comprende gli elementi contestuali unici che influenzano il paziente e la famiglia e influenzano il trattamento.

Trattamento intensivo del comportamento sanitario e dello stile di vita: IHBLT educa e sostiene le famiglie nei cambiamenti nell'alimentazione e nell'attività fisica che migliorano lo stato di peso e le comorbidità e promuovono la salute a lungo termine. L'IHBLT è molto spesso efficace quando si svolge faccia a faccia, coinvolge l'intera famiglia e offre almeno 26 ore di lezioni di nutrizione, attività fisica e cambiamento comportamentale nell'arco di 3-12 mesi. IHBLT è fondamentale per COT e dovrebbe continuare longitudinalmente. Dovrebbe essere fornito in combinazione con la farmacoterapia e la chirurgia metabolica e bariatrica se questi trattamenti sono indicati. IHBLT può essere disponibile sotto forma di un programma definito e può essere offerto in pediatri e altri uffici PHCP, centri medici o sistemi sanitari o in collaborazione con organizzazioni comunitarie.

Assistenza longitudinale: assistenza fornita da un gruppo di operatori sanitari che monitorano il peso di un paziente e altri indicatori di salute per un periodo di tempo sufficiente per essere associati a miglioramenti della salute. L'assistenza longitudinale è continua e coordinata e dovrebbe includere un piano per la transizione verso l'età adulta.

Sovrappeso e obesità: il sovrappeso è definito come un indice di massa corporea pari o superiore all'85° percentile e inferiore al 95° percentile per bambini e adolescenti della stessa età e sesso. L'obesità è definita come un BMI pari o superiore al 95° percentile per bambini e adolescenti della stessa età e sesso.

Pediatri e altri operatori sanitari pediatrici: ai fini della presente CPG, pediatri e altri operatori sanitari pediatrici si riferiscono a un operatore sanitario qualificato di assistenza primaria o terziaria che opera nel proprio ambito di pratica e fornisce assistenza clinica a bambini e adolescenti. Gli esempi includono medici, infermieri e assistenti medici. (Questo documento si riferisce anche a dietisti, psicologi autorizzati, specialisti dell'esercizio fisico e altri operatori sanitari che non praticano la medicina nello stesso modo.)

Casa medica pediatrica: la "casa medica pediatrica" ​​offre assistenza sanitaria accessibile, continua, completa, incentrata sul paziente e sulla famiglia, coordinata, compassionevole e culturalmente efficace. In questa sede, medici pediatrici ben addestrati, noti al bambino e alla famiglia, forniscono o dirigono le cure mediche primarie. ⁸¹ 

Specialista o medico esperto in obesità pediatrica: gli specialisti e i medici esperti in obesità pediatrica sono professionisti sanitari con una formazione aggiuntiva in medicina dell'obesità pediatrica. La formazione può assumere la forma di programmi di certificazione specifici per l'obesità, borsa di studio o un focus durante la formazione specialistica, come nell'ambito della formazione specialistica in endocrinologia o gastroenterologia. Può anche assumere la forma di un apprendistato informale combinato con laboratori professionali. Ai fini del presente documento, tale formazione avviene nell'ambito di organizzazioni professionali sanitarie riconosciute.

Lingua prima persona: secondo il CDC, la prima lingua persona enfatizza l'individuo, non le sue disabilità. ⁸²  Pertanto, questo CPG descrive "bambini con obesità" o "adolescenti in sovrappeso", non "bambini obesi" e/o "adolescenti in sovrappeso".

Obesità grave: la definizione ampliata di "obesità grave" include l'obesità di classe 2 e di classe 3. ⁸³ 

• Obesità di classe 2 (da ≥120% a <140% del 95° percentile) o un BMI da ≥ 35 kg/m2 ^a <39 kg/m2 ^, a seconda di quale sia il più basso in base all'età e al sesso

• Obesità di classe 3 (≥140% del 95° percentile) o BMI ≥ 40 kg/m ² , a seconda di quale dei due è inferiore in base all'età e al sesso

Determinanti sociali della salute (SDoH): gli SDoH sono le condizioni negli ambienti in cui le persone nascono, vivono, apprendono, lavorano, giocano, adorano ed invecchiano che influenzano un'ampia gamma di risultati di salute, funzionamento e qualità della vita e rischi. Gli SDoH possono essere raggruppati in 5 domini: stabilità economica, accesso e qualità dell'istruzione, vicinato e ambiente edificato e contesto sociale e comunitario. ^{8 , 84 , 85} 

Intensificazione del trattamento: l'intensificazione del trattamento si verifica attraverso una maggiore frequenza di contatto, una maggiore durata del trattamento o altri mezzi per aumentare la dose del trattamento. L'intensificazione del trattamento potrebbe includere ulteriori operatori sanitari e/o metodi aggiuntivi, come terapia fisica, psicoterapia, terapia nutrizionale medica, farmacoterapia o chirurgia metabolica e bariatrica.

Nel 2017, il CDC ha sostenuto l'Institute for Healthy Child Weight (l'Istituto) dell'AAP per condurre una revisione delle prove sul trattamento dell'obesità e sulle comorbidità correlate all'obesità. L'Istituto ha identificato un metodologo e ha convocato un comitato di revisione delle prove composto da pediatri e ricercatori esperti in eziologie, diagnosi e gestione dell'obesità pediatrica. Questo comitato, che si è riunito regolarmente dal 2018 al 2019, ha seguito metodi stabiliti (elaborati di seguito) per creare 2 TR, che catturano i risultati del comitato di revisione delle prove e dettagliano i criteri di ricerca, il processo di revisione sistematica e la cronologia della ricerca. Un TR riguarda il trattamento del sovrappeso e dell'obesità ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060643 ) e il secondo riguarda le comorbidità del sovrappeso e dell'obesità (https://doi.org/10.1542/peds.2022-060643 ).

Il personale dell'Istituto e il Consiglio per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente dell'AAP hanno formato un sottocomitato per la scrittura del CPG, comprendente il metodologo e diversi membri del comitato per la revisione delle prove; una gamma di fornitori di cure primarie e terziarie pediatriche; ricercatori in salute comportamentale, nutrizione e salute pubblica; un chirurgo pediatrico; epidemiologi medici della divisione CDC di nutrizione, attività fisica e obesità; uno scienziato dell'implementazione; un rappresentante dei genitori; e un rappresentante dell'AAP Partnership for Policy Implementation. La maggior parte dei membri del sottocomitato ha anche affiliazioni ad altre organizzazioni nazionali rilevanti per il sovrappeso e l'obesità pediatrica.

I membri del sottocomitato sono stati individuati dall'AAP e si sono incontrati regolarmente nel 2019 e nel 2020 e praticamente in seguito. Ai membri sono state assegnate sezioni e si sono incontrati virtualmente per completare le loro sezioni. Le sezioni sono state esaminate dal presidente o dal copresidente e le questioni in sospeso sono state risolte con il consenso del gruppo. Il membro genitore era un membro generale di tutti i gruppi di scrittura e rivedeva ogni sezione. I potenziali conflitti di interesse dei membri sono stati identificati e considerati; nessun conflitto ha impedito ai membri del sottocomitato di partecipare al processo di sviluppo del CPG.

Questa recensione è stata progettata per rispondere a 2 domande chiave generali (KQ). KQ1 era: "Quali sono i trattamenti clinicamente efficaci per l'obesità pediatrica?" KQ2 era: "Qual è il rischio di comorbidità tra i bambini con obesità?"

Il sottocomitato ha sviluppato questo focus sulla base delle esigenze dei pediatri e di altri PHCP e delle prove necessarie per informare il futuro sviluppo delle linee guida per la pratica clinica. La revisione non ha tentato di indirizzare le strategie di trattamento per le comorbidità (p. es., ipertensione [HTN], apnea notturna, diabete mellito di tipo 2 [T2DM]), poiché sono disponibili altre linee guida e revisioni per guidare tale trattamento. ^{86-90 _ _} 

I pediatri e altri PHCP sono una fonte attendibile di informazioni sulla salute per i genitori, anche su questioni relative all'alimentazione e all'attività fisica, che sono componenti chiave della prevenzione e del trattamento dell'obesità. Per soddisfare questa esigenza, i pediatri e altri PHCP devono conoscere le strategie che hanno prove di alta qualità per l'efficacia nella prevenzione e nel trattamento dell'obesità. Inoltre, i pediatri e altri PHCP hanno bisogno di una guida su quali trattamenti sono efficaci per la loro popolazione e su come sfruttare le risorse disponibili per gli sforzi di trattamento dell'obesità.

Le precedenti raccomandazioni includevano valutazioni di comorbilità, tra cui HTN, dislipidemia, glucosio, steatosi epatica e altre. Non è chiaro se queste valutazioni portino a migliori strategie o risultati di trattamento. Inoltre, non è chiaro se lo svolgimento di queste valutazioni comporterebbe un esito negativo. Abbiamo esaminato condizioni specifiche che erano state precedentemente raccomandate o che avrebbero ragionevolmente richiesto uno screening: dislipidemia, HTN, diabete, steatosi epatica, depressione, apnea notturna e asma. Questo non intende essere un elenco completo di tutte le condizioni in comorbidità con l'obesità, ma rappresenta quelle più comuni e per le quali lo screening è potenzialmente utile.

Il sottocomitato per la revisione delle prove ha cercato PubMed e CENTRAL (per le prove). La ricerca iniziale è stata effettuata il 6 aprile 2018 ed è stata condotta un'ulteriore ricerca per aggiornare la revisione, coprendo il periodo compreso tra il 7 aprile 2018 e il 15 febbraio 2020. Entrambe le ricerche hanno seguito le stesse procedure, descritte di seguito.

Il sottocomitato ha combinato le ricerche sia per KQ1 che per KQ2 a causa della loro significativa sovrapposizione per rivedere gli studi in modo più efficiente. Poiché l'attenzione era rivolta agli interventi rilevanti per le cure primarie, il sottocomitato non ha effettuato ricerche in altri database specifici per disciplina, come ERIC o PsycInfo.

Il sottocomitato ha cercato studi su bambini o adolescenti, con particolare attenzione al sovrappeso, all'obesità o allo stato di peso; che coinvolgono pediatri, altri operatori sanitari pediatrici, assistenza sanitaria o altri trattamenti o screening (KQ1); ed esaminando comorbilità comuni (KQ2). Per entrambe le domande, il sottocomitato si è limitato a utilizzare solo parole chiave, non filtri, per garantire l'inclusione degli studi più recenti che non erano stati ancora completamente indicizzati. Non sono stati posti limiti di data alle ricerche. In pratica, ciò significava che il sottocomitato ha esaminato gli studi dal 1950 al 2020, sebbene meno del 2% degli studi fosse precedente al 1980.

Le strategie di ricerca complete sono incluse nell'Appendice 2 dei TR di accompagnamento ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 e https://doi.org/10.1542/peds.2022-060643 ).

Tutti gli studi dovevano includere bambini di età compresa tra 2 e 18 anni. Gli studi potrebbero includere anche giovani adulti fino a 25 anni, se questa popolazione fosse stratificata dai partecipanti adulti più anziani, purché nello studio fossero inclusi anche bambini di età inferiore ai 18 anni. I bambini potrebbero avere altre condizioni (p. es., asma), purché non sia noto che queste condizioni causino obesità, o assumere farmaci (p. es., steroidi) diversi da quelli noti per essere significativamente obesogenici. Sono state escluse condizioni note per causare obesità, come la sindrome di Prader-Willi, farmaci obesogenici (ad es. Antipsicotici) o mutazioni genetiche note associate all'obesità (ad es. Recettore della melanocortina 4 [MC4R]).

Tutti gli studi dovevano provenire dai paesi membri dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico ed essere disponibili in inglese.

La distribuzione razziale dei campioni è riportata nella panoramica delle prove del rapporto tecnico di accompagnamento ( Appendice 5 in TRs [ https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 e https://doi.org/10.1542/peds.2022 -060643 ]) per assistere nell'interpretazione delle prove all'interno di un quadro di equità sanitaria. Gli autori del rapporto tecnico hanno annotato nella sezione "popolazioni speciali" dell'Appendice 5 quando ogni studio si concentrava specificamente su una popolazione con risorse inferiori, nonché sulle distribuzioni di razza ed etnia per tutti gli studi.

L'obiettivo primario degli studi di intervento doveva essere l'esame di un intervento di prevenzione dell'obesità (destinato a bambini con qualsiasi stato di peso) o di trattamento (destinato a bambini con sovrappeso o obesità). L'esito primario previsto doveva essere l'obesità, ampiamente definita, e non una comorbidità dell'obesità. Sono stati inclusi studi sugli interventi sull'obesità che riportavano altri esiti.

Gli interventi potrebbero comportare qualsiasi approccio, inclusi screening, consulenza, perdita di peso gestita dal punto di vista medico, trattamento farmaceutico o intervento chirurgico. Indipendentemente dalle componenti dell'intervento, doveva esserci un certo livello di coinvolgimento clinico ambulatoriale nel trattamento (cioè, non solo l'invio a un programma esterno), come lo screening o un appuntamento di follow-up clinico. Sono stati esclusi gli interventi che sono avvenuti completamente al di fuori dell'ambito dell'assistenza sanitaria. Ad esempio, sono stati esclusi i programmi scolastici di prevenzione dell'obesità oi programmi di attività comunitarie senza il coinvolgimento di pediatri o altri operatori sanitari pediatrici.

Il sottocomitato non ha limitato la ricerca in base al disegno dello studio, ma ha riportato separatamente gli studi sperimentali e non sperimentali. Sebbene siano stati inclusi progetti non sperimentali, tutti gli studi dovevano avere un gruppo di confronto rilevante da includere nel TR sugli interventi ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 ).

Il sottocomitato ha incluso studi che avevano l'obiettivo primario di confrontare le comorbilità tra quelli con e senza obesità o per gravità dell'obesità. L'obesità e la comorbilità dovevano essere misurate contemporaneamente per riflettere la pratica dello screening clinico. L'obesità doveva essere classificata utilizzando una misura basata sul BMI in categorie accettate (ad esempio, peso sano, sovrappeso, obesità di classe 1, obesità di classe 2, obesità di classe 3). Queste categorie potrebbero essere basate su percentili o punteggi z e potrebbero utilizzare le distribuzioni rilevanti per la popolazione studiata (ad esempio, l'Organizzazione Mondiale della Sanità [OMS] o il CDC). ^{91 , 92} 

Tutti gli studi dovevano includere 1 o più delle seguenti comorbidità: lipidi, pressione sanguigna (BP), HTN, funzionalità epatica, metabolismo del glucosio, apnea ostruttiva del sonno (OSA), asma o depressione. Questi sono stati scelti sulla base di associazioni note con il peso e il potenziale per lo screening nel contesto delle cure primarie.

I criteri di inclusione completi sono inclusi nell'Appendice 3 del TR di accompagnamento sulle comorbilità ( https://doi.org/10.1542/peds. 2022-060643 ).

Il sottocomitato ha utilizzato Covidence per gestire il processo di revisione ( https://www.covidence.org/ ). Covidence è un programma per la collaborazione online e la gestione delle revisioni sistematiche. Tutti gli abstract sono stati esaminati da 2 revisori indipendenti del sottocomitato, che hanno valutato l'inclusione dello studio nel processo di revisione del testo completo. Tutti i conflitti sono stati discussi e risolti. Agli articoli esclusi in questa fase è stato assegnato un motivo di esclusione, con una gerarchia, che è riportato nell'Appendice 4 dei TR di accompagnamento ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 e https://doi.org/ 10.1542/peds.2022-060643 ).

Tutti gli articoli ritenuti conformi ai criteri per l'inclusione del testo completo sono stati classificati in diverse strategie di estrazione dei dati. Gli studi randomizzati hanno ricevuto una valutazione della qualità utilizzando lo strumento Cochrane Risk of Bias. Il sottocomitato ha deciso di non limitare gli studi in base alla qualità dello studio, perché molti di essi non hanno raggiunto lo stato di "alta qualità" (vale a dire, a basso rischio di bias per la maggior parte o tutti i domini nella valutazione del rischio di bias Cochrane) utilizzando uno qualsiasi dei gli attrezzi. Ciò si è verificato in gran parte perché gli studi consistevano principalmente in interventi comportamentali senza possibilità di accecare.

Tutti gli studi, indipendentemente dal gruppo, sono stati completamente estratti da 2 revisori e i conflitti sono stati discussi e risolti. Gli studi di intervento sono stati classificati in 5 gruppi per l'estrazione dei dati.

Gli articoli del gruppo 1 includevano studi randomizzati su dieta o interventi sullo "stile di vita". L'estrazione di questi articoli includeva: sponsorizzazione o finanziatore, progettazione, informazioni sulla popolazione, tipo di fornitore, strategie e intensità di intervento dettagliate e risultati basati sul BMI. Il sottocomitato ha anche identificato esiti diversi dal BMI, inclusi lipidi, metabolismo del glucosio, BP, altri valori di laboratorio, altre misure di obesità, esiti psicosociali, salute mentale, comportamenti e altri esiti (principalmente BMI dei genitori e fitness cardiovascolare del bambino).

Il sottocomitato ha classificato l'intensità degli interventi in modo coerente con la US Preventive Services Task Force (USPSTF) per consentire confronti con i suoi risultati, in interventi con una dose (numero di ore) di <5 ore; da 5 a 25 ore; da 26 a 51 ore; e 52 o più ore. Tutti gli interventi sono avvenuti in meno di 1 anno. Il sottocomitato ha condotto la valutazione della qualità per gli articoli del gruppo 1.

Gli articoli del gruppo 2 includevano studi controllati randomizzati di trattamenti farmaceutici. Sono state estratte informazioni simili a quelle sopra, utilizzando una breve descrizione del trattamento e nessuna categorizzazione dell'intensità. Anche questi articoli hanno ricevuto una valutazione di qualità.

Gli articoli del gruppo 3 includevano studi comparativi non randomizzati su trattamenti dietetici e di "stile di vita", gli articoli del gruppo 4 includevano studi comparativi non randomizzati su trattamenti farmaceutici e gli articoli del gruppo 5 includevano studi chirurgici.

A causa dei piccoli numeri, il sottocomitato ha combinato studi chirurgici randomizzati e non randomizzati. Brevi descrizioni del trattamento e dati sugli esiti relativi al BMI sono stati estratti da questi, ma lo strumento Cochrane Risk of Bias non è stato utilizzato perché si trattava di disegni osservazionali.

Tutti gli studi sono stati estratti da 2 revisori che hanno riportato la prevalenza di comorbilità o valori medi dei parametri di laboratorio per classificazione del peso. Il sottocomitato includeva peso sano, sovrappeso, obesità di classe 1, obesità di classe 2 e obesità di classe 3.

Poiché negli studi non sono sempre state riportate tutte le classi di gravità dell'obesità, queste classi possono includere gruppi più elevati. Ad esempio, la segnalazione di ≥95° percentile sarebbe considerata solo obesità di classe 1, sebbene possano essere inclusi bambini a livelli più alti. (Vedi il TR per una descrizione dettagliata delle procedure di estrazione di KQ1.)

Il metodo principale di sintesi dei dati del sottocomitato era la narrativa. Per consentire un'ampia inclusione, il sottocomitato non si è limitato a progetti o misure specifici che faciliterebbero la meta-analisi. Il sottocomitato ha riferito sugli studi in ciascun gruppo in base al loro tipo e disegno e ha riportato risultati per risultati diversi dal BMI.

La dichiarazione della politica AAP, "Classificazione delle raccomandazioni per le linee guida per la pratica clinica", è stata seguita nella designazione dei livelli di qualità delle prove aggregate per le prove disponibili ( Fig 2 ). ⁹³  La policy statement dell'AAP è coerente con le raccomandazioni di classificazione avanzate dal Centre for Evidence-Based Medicine dell'Università di Oxford.

I gradi delle prove sono stati determinati in base alla matrice di classificazione in Fig 2 . Sebbene abbiamo incluso sia le prove che gli studi osservazionali nelle relazioni tecniche, queste vengono esaminate separatamente. Il disegno dello studio è stato considerato nei gradi di qualità delle prove aggregate, come indicato dalla matrice. Non abbiamo utilizzato esplicitamente i punteggi del rischio di bias, ma queste informazioni erano disponibili e utilizzate nella valutazione finale del sottocomitato.

Il sottocomitato ha raggiunto il consenso sulle prove, che sono state poi utilizzate per sviluppare i KAS delle linee guida per la pratica clinica. Quando le prove scientifiche erano almeno di "buona" qualità e dimostravano una preponderanza di benefici rispetto ai danni, il KAS fornisce una "forte raccomandazione" o "raccomandazione". I medici dovrebbero seguire una forte raccomandazione a meno che non sia presente un razionale chiaro e convincente per un approccio alternativo; i medici sono prudenti nel seguire una raccomandazione, ma si consiglia di rimanere attenti alle nuove informazioni e di essere sensibili alle preferenze del paziente ( Fig 2 ).

L'integrazione della valutazione della qualità delle prove con una valutazione dell'equilibrio previsto tra benefici e danni porta alla designazione di raccomandazione forte, raccomandazione, opzione o nessuna raccomandazione. Una volta determinato il livello di evidenza, è stato assegnato un grado di evidenza. La politica AAP stabilisce che le prove a supporto di ogni KAS siano identificate, valutate e riassunte in modo prospettico e che sia necessario definire un collegamento esplicito tra i livelli di qualità e il grado di raccomandazione.

I possibili gradi delle raccomandazioni vanno da "A" a "D", dove "A" è il più alto:

• Grado A: studi di livello A coerenti;

• Grado B: livello B coerente o estrapolazioni da studi di livello A;

• Grado C: studi di livello C o estrapolazioni da studi di livello B o di livello C;

• Grado D: prove di livello D o studi preoccupantemente incoerenti o inconcludenti di qualsiasi livello; E

• Livello X: livello di evidenza non esplicito come delineato dal Center for Evidence-Based Medicine. Questo livello è riservato agli interventi non etici o impossibili da testare in modo controllato o scientifico e per i quali la preponderanza del beneficio o del danno è schiacciante, precludendo un'indagine rigorosa.

Quando non è stato possibile identificare prove sufficienti, le raccomandazioni si basano sull'opinione consensuale dei membri del sottocomitato.

L'obesità è una malattia cronica comune, complessa e spesso persistente associata a gravi conseguenze sanitarie e sociali. ⁹⁴  L'obesità infantile è tipicamente definita come un BMI ≥95° percentile per età e sesso. ⁹⁵  L'obesità grave è definita come BMI ≥ 120% del 95° percentile per età e sesso. La percentuale di bambini e adolescenti statunitensi affetti da obesità è più che triplicata, passando dal 5% nel 1963-1965 al 19% nel 2017-2018. 2 Nel 2017-2018, ^l'  aumento della prevalenza dell'obesità è rallentato nei bambini di età inferiore ai 6 anni, ma gli aumenti sono continuati tra alcune popolazioni, inclusi adolescenti e giovani americani neri e messicani non ispanici. ⁴ Un modello epidemiologico predittivo stima che, se le tendenze sull'obesità del 2017 si mantengono, il 57% dei bambini di età compresa tra 2 e 19 anni sarà obeso entro i 35 anni, nel ^2050.36 

La prevalenza dell'obesità aumenta con l'aumentare dell'età. ³  Ad esempio, nel periodo 2015-2016, la prevalenza dell'obesità nei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni, tra 6 e 11 anni e tra 12 e 19 anni era rispettivamente del 13,9%, 18,4% e 20,6%. ³  Tra i bambini di età inferiore ai 6 anni, non ci sono state tendenze significative nell'obesità dal 1999 al 2018 per quelli di età compresa tra 2 e 5 anni. ⁴  Per i bambini di età compresa tra 6 e 11 anni, le tendenze significative dell'obesità mostrano un aumento della prevalenza dal 15,8% nel 1999-2002 al 19,3% nel 2015-2018. 4 Analogamente, tra gli adolescenti di età compresa tra 12 e 19 anni, le tendenze mostrano un ^aumento  dell'obesità nella stessa periodo dal 16,0% al 20,9%. ^{4 La percentuale di bambini e giovani di età compresa tra 2 e 19 anni con} obesità grave è aumentata dal 4,9% nel 1999-2000 al 7,9% nel ^2015-2016  . Il 2018 è stato del 7,6%. ⁴ 

La pandemia di COVID-19 ha influenzato in modo significativo la vita e la routine di bambini e adolescenti. In 1 analisi, il periodo pandemico è stato associato a un raddoppio del tasso di aumento del BMI rispetto al periodo prepandemico. ⁹⁷  Gli sforzi per la prevenzione e la gestione dell'obesità dovrebbero includere regolarmente lo screening degli operatori sanitari per BMI, sicurezza alimentare e determinanti sociali della salute e un maggiore accesso a programmi di gestione del peso pediatrico basati su prove e risorse di assistenza alimentare per mitigare tali effetti in futuro. ⁹⁷ 

Esistono disparità tra i bambini e i giovani con obesità, tra cui, ma non solo, un livello inferiore di istruzione dei genitori, un reddito inferiore, un minore accesso a opzioni alimentari più sane e opportunità di attività fisica sicure e convenienti e una maggiore incidenza di ACE. ^{70 , 98 , 99}  Ad esempio, tra 5345 bambini di età compresa tra 6 e 9 anni, quelli i cui genitori avevano un livello di istruzione inferiore avevano maggiori probabilità di essere obesi rispetto ai bambini i cui genitori avevano livelli di istruzione più elevati (odds ratio: 1,78; 95 % intervallo di confidenza [IC]: da 1,36 a 2,32). ¹⁰⁰ Un'analisi trasversale di 111.799 bambini nel Massachusetts a livello di distretto scolastico ha mostrato che per ogni aumento di 1 punto percentuale nella percentuale di bambini con basso SES, c'era un aumento di 1,17 punti percentuali nella prevalenza dell'obesità. ¹⁰¹  Inoltre, i bambini con disabilità, compresi quelli con disabilità intellettive, corrono un rischio maggiore di sviluppare obesità rispetto ai loro coetanei senza disabilità. ¹⁰² 

Infine, tra 43.864 bambini e adolescenti di età compresa tra 10 e 17 anni, la presenza di 2 o più ACE precoci era associata a un aumento delle probabilità di obesità più tardi nell'infanzia e nell'adolescenza (odds ratio: 1,21; IC 95%: da 1,02 a 1,44) . ¹⁰³  Insieme, queste disparità evidenziano l'onere dell'obesità nei bambini provenienti da famiglie con basso livello socioeconomico e la necessità di fornire strategie per ridurre al minimo queste disuguaglianze.

Esistono anche disparità nella prevalenza dell'obesità tra i gruppi etnici e razziali. Nel periodo 2015-2018, i bambini neri non ispanici e i giovani messicani americani di età compresa tra 6 e 11 anni avevano una prevalenza di obesità più elevata rispetto ai bambini bianchi non ispanici (rispettivamente 22,7% e 28,2% vs 15,5%). ⁴  Un'analisi dell'Indian Health Services National Data Warehouse ha mostrato che nel 2015 la prevalenza di sovrappeso e obesità nei bambini e negli adolescenti indiani d'America e nativi dell'Alaska (AI/AN) era rispettivamente del 18,5% e del 29,7%. ¹⁰⁴ 

Tra i bambini dai 2 ai 5 anni di età provenienti da famiglie a basso reddito iscritti al programma Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children, analisi recenti indicano un calo modesto ma significativo della prevalenza dell'obesità dal 2010 (15,9%) al 2018 (14,4 %). ¹⁰⁶  Tra questi bambini, la prevalenza dell'obesità variava tra gli stati dall'8,5% al ​​20,2%; le disparità persistevano per razza ed etnia nonostante i cambiamenti nella prevalenza nel tempo. ¹⁰⁵ 

Inoltre, i bambini e i giovani con bisogni sanitari speciali (CYSHCN) hanno una maggiore prevalenza di obesità e livelli inferiori di attività fisica rispetto ai bambini con crescita e sviluppo tipici. ^{106 – 108}  Tra CYSHCN, una metanalisi di studi su adolescenti con disabilità intellettive ha rilevato un rapporto di probabilità aggregato di obesità di 1,80 rispetto agli adolescenti con sviluppo tipico. ¹⁰² 

I bambini con obesità diventano comunemente adolescenti e adulti con obesità; l'obesità grave durante l'adolescenza aumenta il rischio di obesità grave durante la giovane età adulta. ^{109 , 110}  I livelli di BMI tracciano fortemente durante l'infanzia e l'adolescenza e sono predittivi di un BMI adulto elevato. ¹¹⁰ 

L'obesità mette i bambini e gli adolescenti a rischio di gravi esiti avversi per la salute a breve e lungo termine più avanti nella vita, comprese le malattie cardiovascolari, incluso l'HTN; dislipidemia; resistenza all'insulina; DMT2; e steatosi epatica non alcolica (NAFLD). ^{38 , 96 , 111-113}  Inoltre, il prediabete nei giovani con obesità, rispetto ai giovani con peso normale, è stato associato a pressione arteriosa sistolica elevata e lipoproteine ​​a bassa densità e minore sensibilità ^{all'insulina . 114} 

Oltre alle conseguenze fisiche e metaboliche, l'obesità nell'infanzia e nell'adolescenza è associata a scarsa salute psicologica ed emotiva, aumento dello stress, sintomi depressivi e bassa autostima. ¹¹⁵  Diversi studi hanno determinato che i bambini di alcuni gruppi razziali ed etnici hanno una maggiore prevalenza di comorbilità associate all'obesità infantile, tra cui HTN, T2DM, ipercolesterolemia e depressione, rispetto ai bambini bianchi non ispanici. ^{116-120 _ _} 

L'obesità nell'infanzia e nell'adolescenza è associata all'utilizzo e ai costi dell'assistenza sanitaria. Ad esempio, le condizioni primarie più comuni che si verificano con una diagnosi secondaria di obesità e possono aumentare i costi e l'utilizzo includono gravidanza, disturbi dell'umore, asma e diabete. ¹²¹  Uno studio di modellazione ha stimato che i costi medici totali per tutta la vita per i bambini di 10 anni con obesità permanente siano compresi tra $ 9,4 e $ 14 miliardi solo per quella coorte. ¹²² 

Il monitoraggio dell'obesità nel corso della vita sottolinea l'importanza della prevenzione primaria e secondaria e degli sforzi terapeutici nelle prime fasi della vita. Questi sforzi includono la valutazione dell'obesità utilizzando il BMI; identificare i bambini ad alto rischio e gli adolescenti; fornire o fare riferimento a trattamenti dell'obesità basati sull'evidenza per bambini, giovani e le loro famiglie; e affrontare gli SDoH.

Sebbene KAS 1 non sia stato esplicitamente studiato e referenziato dal TR, la maggior parte degli studi TR includeva implicitamente la misurazione dell'altezza e del peso e il calcolo e il tracciamento del BMI come parte delle procedure di studio. Pertanto, il concetto di misurazione, calcolo, creazione di grafici e monitoraggio appropriati è implicito nelle prove basate sulla ricerca incluse nel TR (ad esempio, riferimenti ^{123 , 124 , 126 , 130}  ).

La misurazione gold standard della composizione corporea - assorbimetria a raggi X a doppia energia - per identificare, localizzare e quantificare il grasso corporeo e può essere costosa e difficile da implementare. Nella pratica clinica, il BMI è spesso utilizzato sia come screening che come strumento diagnostico per rilevare l'eccesso di grasso corporeo perché è facile da usare e poco costoso. Il BMI è una misura proxy convalidata dell'adiposità sottostante che è replicabile e può monitorare lo stato del peso nei bambini e negli adolescenti. ^{38 , 131 , 132} A causa della sua facilità d'uso, il BMI viene spesso utilizzato anche per seguire la traiettoria del peso di un bambino o di un adolescente nel tempo. Le curve di crescita del BMI del CDC vengono spesso utilizzate per visualizzare la traiettoria del BMI nel tempo. Inoltre, il BMI viene spesso utilizzato per valutare il successo o l'impatto degli interventi per migliorare lo stato di peso.

Per la maggior parte degli individui, il BMI è generalmente ben correlato con le misure dirette del grasso corporeo, comprese le misurazioni dello spessore delle pliche cutanee, l'impedenza bioelettrica, la densitometria e l'assorbimetria a raggi X a doppia energia. ^{131 , 133-139 _ _} 

Il BMI ha dei limiti, tuttavia, tra cui un'elevata specificità e una bassa sensibilità per rilevare l'eccesso di adiposità. ¹³²  L'IMC non misura direttamente la composizione corporea e il contenuto di grassi e può sotto- o sovra-rilevare l'eccesso di adiposità in alcuni gruppi razziali ed etnici. ^{140 , 141}  Infine, i bambini e gli adolescenti che hanno un'elevata massa magra possono avere un BMI elevato e, di conseguenza, essere erroneamente classificati come sovrappeso o obesi. ¹⁴² 

I grafici di crescita del 2000 del CDC si basano sui dati NHANES dagli anni '60 fino all'inizio degli anni '90 e includono grafici BMI per età specifici per età e sesso. ¹⁴³  I grafici di crescita del CDC forniscono un confronto storico dello stato di peso dei bambini rispetto a un periodo precedente all'attuale epidemia di obesità durante il quale predominavano modelli di crescita più sani; pertanto, i percentili sui grafici di crescita non equivalgono all'attuale distribuzione del BMI nella popolazione. I CDC Growth Charts sono raccomandati per il monitoraggio clinico dei modelli di BMI tra i bambini e gli adolescenti statunitensi di età compresa tra 2 e 18 anni; sebbene i CDC Growth Charts possano essere utilizzati per gli adolescenti di età compresa tra 19 e 21 anni, in pratica, la maggior parte dei pediatri e altri PHCP passano al calcolo e alla categorizzazione dell'IMC degli adulti per i pazienti di età superiore ai 18 anni. ¹⁴³ 

“Sovrappeso” è definito come un BMI pari o superiore all'85° percentile e inferiore al 95° percentile per età e sesso; "obesità" è definita come un BMI pari o superiore al 95° percentile per età e sesso. L'obesità grave è definita come un BMI pari o superiore al 120% al di sopra del 95° percentile, che si avvicina al 99° percentile. I grafici di crescita del CDC non avevano lo scopo di monitorare la crescita dei bambini con valori di BMI estremamente elevati. A causa dei dati limitati su bambini e adolescenti al di sopra del 97° percentile nella popolazione di riferimento, non è stato possibile generare curve percentili più elevate. Si raccomanda cautela nell'estrapolazione dei percentili oltre il 97° percentile, in quanto ciò potrebbe generare risultati insoliti o imprevisti. ¹⁴⁴  Negli adolescenti più grandi, il cut-off dell'adulto di un BMI uguale o superiore a 30 kg/ ^m2può essere utilizzato per definire l'obesità se questo valore è inferiore al 95° percentile BMI per età e sesso.

La conversione dei percentili dell'IMC in punteggi z (una misura statistica che descrive la relazione di un valore con una media della popolazione) derivata dai grafici di crescita del CDC è stata storicamente utilizzata per valutare il cambiamento longitudinale dell'adiposità nel tempo tra bambini e adolescenti con obesità. ¹²⁷  La variazione del punteggio z, tuttavia, potrebbe non rilevare con precisione cambiamenti significativi nello stato di peso o nel rischio di comorbidità nel tempo, in particolare per bambini e adolescenti con obesità grave causata dalla compressione dei punteggi z corrispondenti a valori di BMI estremamente elevati in un valore molto ristretto allineare. ¹⁴⁵ Di conseguenza, i ricercatori hanno proposto e descritto varie opzioni alternative, incluso l'utilizzo del grado in cui, espresso in percentuale, un particolare percentile di BMI era al di sopra del 95° percentile, o della mediana, per età e sesso (indicato come percentuale al di sopra del 95° percentile, o percentuale al di sopra della mediana, rispettivamente).

Il metodo "esteso" per il calcolo dei punteggi z e dei percentili del BMI a valori di BMI estremamente elevati è stato sviluppato per affrontare queste limitazioni. Questo metodo incorpora dati su bambini e adolescenti con obesità provenienti da sondaggi NHANES più recenti per caratterizzare meglio la distribuzione dell'IMC al di sopra del 95° percentile, pur mantenendo la distribuzione dell'IMC del Grafico di crescita del CDC 2000 al di sotto del 95° percentile.

Il CDC e l'AAP raccomandano di monitorare lo stato del peso nei bambini fino a 2 anni di età utilizzando i grafici specifici per peso per lunghezza, età e sesso dell'OMS. ^{146 , 147}  I grafici di crescita specializzati per bambini e adolescenti con determinate condizioni, come la trisomia 21, possono fornire utili informazioni di riferimento sulla crescita per popolazioni speciali. Questi grafici possono, tuttavia, essere limitati, ad esempio, dalle piccole dimensioni del campione utilizzato per svilupparli, che potrebbero non essere rappresentativi di tutti i bambini e i giovani con trisomia 21. ¹⁴⁸ 

Il BMI è una misura di valutazione utile per identificare clinicamente i bambini con sovrappeso e obesità per un trattamento appropriato, come la terapia comportamentale basata sulla famiglia, che può portare a miglioramenti del BMI e delle relative comorbidità. ^{123 , 124 , 127 – 130 , 149 – 152} 

A seguito di revisioni sistematiche complete, l'USPSTF ha emesso una raccomandazione di grado B secondo cui i pediatri e altri PHCP controllano annualmente bambini e adolescenti di età pari o superiore a 6 anni per l'obesità, definita dal percentile del BMI, e offrono, o indirizzano bambini e adolescenti, a un trattamento completo, intensivo, trattamento comportamentale basato sulla famiglia per migliorare lo stato di peso. ⁷⁹  (Un "trattamento comportamentale intensivo e completo" è stato definito come un trattamento di 26 ore o più per un periodo da 2 a 12 mesi.) (Vedere le sezioni Valutazione e Trattamento.)

Inoltre, le raccomandazioni Bright Futures dell'AAP , che si basano su revisioni sistematiche e gruppi di esperti, offrono linee guida per la prevenzione che includono la valutazione annuale dell'IMC insieme alla nutrizione dietetica e alla consulenza sull'attività fisica per bambini e adolescenti a partire dai 2 anni 127, ^{153 ( Appendice}  2 ) .

L'Appendice 2 descrive le raccomandazioni USPSTF, le raccomandazioni Bright Futures e le raccomandazioni riflesse nel KAS 1 di questo CPG . Tutte e 3 le fonti raccomandano lo screening annuale per l'eccesso di peso utilizzando il BMI, con l'USPSTF che inizia a 6 anni e sia Bright Futures che questo CPG che iniziano all'età di 2 anni. Per i bambini o gli adolescenti con un BMI ≥ 95° percentile per età e sesso, l'USPSTF fornisce raccomandazioni ai fornitori di cure primarie per offrire o indirizzarli a un intervento di gestione del peso completo e basato sulla famiglia. Futuri luminosiraccomanda che i fornitori di cure primarie esaminino l'eccesso di peso e forniscano consulenza sull'alimentazione dietetica e sull'attività fisica per tutti i bambini e gli adolescenti con sovrappeso o obesità (IMC ≥ 85° e <95° percentile per età e sesso). Bright Futures fornisce anche suggerimenti e linee guida per l'implementazione per pediatri e altri PHCP, tra cui, ad esempio, la fornitura di consulenza tramite colloqui motivazionali. Bright Futures offre una guida agli stati offrendo un quadro per soddisfare gli standard di prestazione nazionali ai sensi del titolo V. Infine, Bright Futuressuggerisce come le comunità e le famiglie possono sostenere stili di vita e prevenzione più sani. Questo CPG raccomanda il riferimento a interventi di gestione del peso basati sull'evidenza per tutti i bambini di età pari o superiore a 2 anni che hanno un BMI ≥ 95° percentile per età e sesso (vedere KAS 1 , sopra).

La pratica della misurazione annuale del BMI durante le visite dei bambini sani è raccomandata e fondamentale per la gestione e il monitoraggio del sovrappeso e dell'obesità nei bambini. ^{127 , 153 , 154}  Le limitazioni a questo approccio includono opportunità mancate per tenere traccia e gestire le variazioni di peso che si verificano in meno di un periodo di 12 mesi. ^{127 , 153}  Tuttavia, altre opportunità di visita possono essere utilizzate per valutare il BMI al di fuori della visita del bambino sano. ¹⁵³  Il KAS di questo CPG sulla base della valutazione, sulla base delle prove sopra descritte, e in accordo con USPSTF e Bright Futuresraccomandazioni, continua a sottolineare l'importanza critica della valutazione annuale per l'eccesso di peso e la fornitura di, o il riferimento a, interventi basati sull'evidenza, come indicato, per promuovere la salute e il benessere di tutti i bambini e gli adolescenti.

Nonostante i suoi limiti, il BMI è attualmente lo strumento clinico più appropriato per lo screening dell'eccesso di adiposità e per la diagnosi clinica di sovrappeso o obesità. Pertanto, il BMI deve essere comunicato al paziente e alla famiglia, poiché guida i passaggi successivi per una valutazione e un trattamento completi dell'obesità e delle relative comorbidità. Le discussioni relative al peso possono essere scomode per i medici che vogliono evitare di stigmatizzare i bambini a causa della loro forma o dimensione. Evitare questa discussione può, tuttavia, causare ritardi o ostacoli ai pazienti che ricevono cure basate sull'evidenza. Inoltre, lo stigma dell'obesità può comportare l'evitamento del paziente dall'assistenza sanitaria e l'interruzione delle relazioni medico-paziente. Ci sono prove che avere conversazioni sull'obesità può facilitare un trattamento efficace. ^{155-157 _ _} 

Tre fattori chiave possono facilitare una conversazione non stigmatizzante sul peso con i pazienti e le famiglie:

1. Chiedere il permesso di discutere il BMI e/o il peso del paziente.

2. Evita di etichettare usando un linguaggio in prima persona ("Bambino con obesità"; non "bambino obeso" o "il mio paziente è affetto da obesità; non "il mio paziente è obeso"). ¹⁵⁸ 

3. Usa parole che sono percepite come neutre da genitori, adolescenti e bambini. In diversi studi che includono diverse popolazioni razziali, etniche, rurali e urbane, le parole preferite includono: "peso malsano, aumento di peso eccessivo per età, altezza o salute, demasiado peso para su salud (troppo peso per la sua salute ).” Le parole percepite come più offensive includono: "obeso, patologicamente obeso, grande, grasso, sovrappeso, paffuto o sobrepeso (sovrappeso)". ¹⁵⁶ 

Riconoscere che discutere di BMI con bambini, adolescenti e famiglie, anche quando si utilizza un linguaggio non stigmatizzante e termini preferiti, può suscitare forti risposte emotive tra cui tristezza o rabbia. Riconoscere e convalidare queste risposte, pur mantenendo l'attenzione sulla salute del bambino, può aiutare a rafforzare il rapporto tra il pediatra o altro PHCP e il paziente e la famiglia per sostenere l'assistenza continua. ¹⁵⁹ 

L'obesità è una malattia cronica che ha un'eziologia multifattoriale. I fattori di rischio per il sovrappeso e l'obesità, molti dei quali sono SDoH, includono politiche e fattori di sistema più ampi; istituzionale o organizzativo (es. scuola); quartiere e comunità; e fattori familiari, socioeconomici, ambientali, ecologici, genetici e biologici ( Tabella 1 ). ^{21 , 160} Questi fattori di rischio individuali, sociali e contestuali spesso si sovrappongono e/o si influenzano a vicenda e possono operare longitudinalmente durante l'infanzia e l'adolescenza, dando inizio all'aumento di peso e intensificando l'obesità esistente. I bambini e le loro famiglie interagiscono con il loro ambiente a tutti questi livelli e hanno un punto di vista unico e "dall'interno" che deve essere compreso nel fornire un'assistenza culturalmente sensibile. ¹⁶¹ 

I pediatri e altri PHCP devono essere consapevoli dei fattori di rischio per l'obesità pediatrica per fornire una guida anticipata precoce per la prevenzione dell'obesità, monitorare attentamente i loro pazienti e intervenire precocemente quando la traiettoria del peso aumenta.

Gli autori del CPG raccomandano ai pediatri e ad altri operatori sanitari pediatrici:

• eseguire una valutazione iniziale e longitudinale dei fattori di rischio individuali, strutturali e contestuali per fornire un trattamento individualizzato e su misura del bambino o dell'adolescente con sovrappeso o obesità.

Il macroambiente più ampio, compresi gli atteggiamenti e le convinzioni della società, le politiche governative, le pratiche dell'industria alimentare e i sistemi educativi e sanitari, possono influenzare il rischio di obesità. ¹⁶²  È difficile apportare o sostenere cambiamenti comportamentali salutari in un ambiente obesogenico che promuove un elevato apporto energetico, scelte alimentari malsane e comportamenti sedentari.

La commercializzazione di cibi e bevande malsani diretti ai bambini tende ad avere un impatto negativo sulle loro scelte e comportamenti dietetici. ^{163 – 166}  È stato dimostrato che gli alimenti e le bevande incorporati nei mezzi di intrattenimento influenzano le scelte di comportamento alimentare dei bambini e aumentano anche il consumo di alimenti durante o dopo l'esposizione agli alimenti incorporati. ¹⁶⁷ 

Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno mostrato che anche una breve esposizione a cibi e bevande malsani destinati ai bambini ha comportato un aumento dell'assunzione e del comportamento alimentare durante e dopo l'esposizione. ¹⁶⁸  Sia i bambini più piccoli che i bambini maschi (sesso assegnato alla nascita) tendono ad essere più suscettibili al marketing di alimenti e bevande, ¹⁶⁸  e a causa del loro stadio di sviluppo cognitivo, i bambini più piccoli hanno maggiori probabilità di essere suscettibili alla pubblicità e interpretarla come fattuale . ^{169 , 170} 

Attualmente, il marketing per i bambini si rivolge a cibi e bevande altamente appetibili e relativamente poco costosi ad alta densità energetica. ¹⁶⁶  Questo marketing avviene tramite televisione, siti web, giochi online, nei supermercati e fuori dalle scuole. ¹⁶⁶  I bambini, purtroppo, sono spesso esposti a cibi di basso valore nutrizionale a causa della pubblicità; pertanto, non sorprende che abbiano un aumento preferenziale del consumo di alimenti a basso valore nutritivo. ¹⁶⁷ 

Le comunità con risorse insufficienti sono contesti in cui i fattori di rischio dell'obesità possono prevalere sui fattori che promuovono la salute. I bambini e le famiglie in queste strutture potrebbero non essere in grado di accedere a frutta e verdura fresca e spazi sicuri per l'attività fisica e potrebbero soffrire di insicurezza alimentare. ^170-172  Limitazioni di trasporto, costi, accessibilità e disponibilità possono ridurre l'accesso all'assistenza sanitaria e al trattamento ^{dell'obesità .} Le famiglie possono lottare contro la povertà, l'accesso a cibi sani, la mancanza di sostegno sociale, il razzismo e/o lo stato di immigrazione. Comprendere questi fattori contestuali che hanno un impatto su ogni bambino e famiglia è fondamentale per poter fornire un trattamento dell'obesità compassionevole ed efficace.

È stato dimostrato che l'obesità colpisce in modo sproporzionato i bambini e gli adolescenti che hanno un SES basso. ^{173 – 175}  Anche se la prevalenza dell'obesità si è stabilizzata tra i bambini statunitensi in generale, i tassi continuano ad aumentare tra i bambini con basso SES. ^{173 , 176}  Secondo il Children's Defense Fund, il tasso di povertà tra i bambini statunitensi è allarmante. ¹⁷⁷ 

Un'analisi longitudinale di bambini bianchi prevalentemente non ispanici negli Stati Uniti ha rilevato che un basso SES prima dei 2 anni di età era associato a un rischio di obesità più elevato durante l'adolescenza sia nei ragazzi che nelle ragazze; questa analisi ha anche indicato che l'effetto della povertà precoce dura più tardi nella vita. ¹⁷⁸  Allo stesso modo, un altro studio ha rilevato che un basso SES nella prima infanzia ha avuto un impatto a lungo termine su sovrappeso e obesità. ¹⁷⁹  Questo studio ha rilevato che il rischio di sovrappeso o obesità in età adulta non è stato alterato dalla mobilità verso l'alto o verso il basso della povertà dopo la prima infanzia, ¹⁷⁹  indicando l'effetto a lungo termine dello stress correlato alla povertà nella prima infanzia.

Un SES basso può anche essere associato a un rischio più elevato di obesità aumentando l'esperienza del bambino con lo stress tossico. Inoltre, la povertà può limitare l'accesso a cibi sani e le opportunità per l'attività fisica. ^180-182  Un altro studio su un ampio set di dati di bambini seguiti longitudinalmente dai 9 mesi di età all'ingresso nella scuola materna ha mostrato che il SES ha svolto un ruolo importante nei divari del punteggio z del BMI nei bambini ispanici, mentre la rapidità dell'aumento di peso nei primi 9 mesi " ^{ha rappresentato} per gran parte della disparità tra bambini bianchi e bambini” di altre razze ed etnie (diversi dai bambini ispanici). ¹⁸⁰ 

Per decenni, i ricercatori hanno creduto che, nonostante la povertà e altri fattori SES negativi, gli immigrati arrivati ​​di recente fossero più sani delle loro controparti nate negli Stati Uniti. Studi recenti, tuttavia, hanno esaminato grandi set di dati in modi nuovi e ora mettono in discussione questa idea quando si tratta di bambini di famiglie immigrate. ¹⁸³ 

Man mano che le famiglie immigrate cercano di adattarsi a una nuova cultura, possono adottare cibi americanizzati, ricchi di grassi, zuccheri e sale. Questa tendenza potrebbe essere accresciuta dall'esposizione dei bambini ai media che pubblicizzano questi alimenti e snack ad alto contenuto energetico e dalla ridotta attività fisica. ^{184 , 185} 

I modelli di sovrappeso e obesità infantile tra le famiglie immigrate variano sostanzialmente sia in base all'etnia che allo stato generazionale. Gli immigrati negli Stati Uniti generalmente provengono da paesi che hanno una minore prevalenza di obesità, ma man mano che le famiglie si acculturano ai modelli alimentari e di attività degli Stati Uniti, i tassi di obesità possono aumentare. Uno studio ha rilevato che gli immigrati ispanici di seconda generazione avevano il 55% in più di probabilità di essere obesi rispetto ai bambini bianchi non immigrati, mentre gli immigrati asiatici di prima generazione avevano un rischio inferiore del 63% di essere obesi. ¹⁸⁰ 

Diversi studi hanno indicato diversi modelli di sviluppo dell'obesità nelle popolazioni di origine messicana tra adulti e bambini. L'obesità tra gli adulti di origine messicana negli Stati Uniti è stata associata a soggiorni più lunghi negli Stati Uniti e alla nascita negli Stati Uniti rispetto al Messico, che sono 2 proxy per l'acculturazione. Questo modello differisce nei bambini, nei quali "è stata osservata una prevalenza di obesità significativamente più alta per i giovani maschi adulti di prima generazione (età 18-24) e le femmine adolescenti (età 12-17)". ¹⁸⁶ 

Inoltre, in alcune culture, le dimensioni corporee maggiori possono essere preferite come indicazione di salute e ricchezza. ¹⁸⁷  Questo fattore culturale può rendere più difficile per i genitori comprendere la gravità del sovrappeso o dell'obesità dei propri figli. Per questo e per molti altri motivi, è fondamentale garantire che i bambini e le famiglie immigrate e autoctone abbiano accesso a un'assistenza sanitaria culturalmente competente. ¹⁸⁸ 

La letteratura che postula un'associazione tra insicurezza alimentare e sovrappeso e obesità nei bambini è stata incoerente quando si osserva la popolazione infantile in generale. È stato riscontrato, tuttavia, che i bambini che vivono in famiglie con insicurezza alimentare hanno punteggi z di BMI e misurazione della circonferenza della vita più elevati e una maggiore probabilità di essere in sovrappeso o obesità. ¹⁸⁹  La correlazione tra insicurezza alimentare e obesità è risultata maggiore negli adolescenti, che potrebbero aver avuto una maggiore esposizione all'insicurezza alimentare nel corso della loro vita. ¹⁹⁰  Le bambine sembrano essere più a rischio di obesità in ambienti di insicurezza alimentare, rispetto ai bambini maschi. ¹⁹¹ 

L'insicurezza alimentare è fortemente associata alla povertà e si è riscontrato che il costo di frutta e verdura ^{192 e fast food influenza il consumo nelle famiglie a basso reddito  193 , 194}  e che è positivamente correlato al sovrappeso nei bambini. ¹⁹⁵  Nelle famiglie con insicurezza alimentare sono state notate anche associazioni tra il consumo di più zucchero da bevande zuccherate e la minore frequenza di fare colazione e cenare con la famiglia. ^{190 , 196}  Le dinamiche familiari relative all'alimentazione possono cambiare in situazioni di insicurezza alimentare e includere pressioni per mangiare così come il monitoraggio e pratiche alimentari restrittive. ^{191 , 197} Le esperienze di insicurezza alimentare sono stressanti per i bambini e le famiglie e possono aumentare il peso dello stress cronico, che può comportare modelli alimentari alterati nella direzione di limitare l'assunzione o aumentare il consumo di alimenti ad alta densità energetica. ^{190 , 196} 

Il toolkit dell'AAP e del Food Research and Action Center, Screen and Intervene: A Toolkit for Pediatricians to Affront Food Insecurity , è progettato per aiutare i pediatri a identificare e affrontare l'insicurezza alimentare infantile (disponibile su https://frac.org/aaptoolkit). Il Toolkit aiuta i pediatri e altri PHCP a: (1) identificare meglio i bambini che vivono in famiglie alle prese con l'insicurezza alimentare; (2) affrontare l'argomento in modo sensibile; (3) collegare i pazienti e le loro famiglie ai programmi nutrizionali federali e alle risorse della comunità; e (4) sostenere una maggiore sicurezza alimentare e una migliore salute generale dei bambini e delle loro famiglie. Il toolkit include anche il "Hunger Vital Sign", un semplice strumento convalidato di 2 domande che può essere utilizzato in ambito clinico per valutare l'insicurezza alimentare (vedere il link al toolkit sopra).

I fattori ambientali giocano un ruolo importante nella prevalenza dell'obesità. Le opportunità e le pratiche dietetiche e di attività fisica delle famiglie (menzionate sopra) sono influenzate dai loro quartieri ( Tabella 1 ).

I bambini trascorrono la maggior parte del loro tempo a scuola. Pertanto, le scuole svolgono un ruolo importante nell'influenzare le scelte alimentari e il livello di attività fisica dei bambini e, in ultima analisi, il loro peso corporeo. Ad esempio, la presenza di fast food, distributori automatici e/o bevande zuccherate nelle scuole può influenzare negativamente le scelte alimentari dei bambini. ¹⁹⁸ 

Revisioni sistematiche hanno mostrato un'associazione tra fast food e minimarket situati vicino alle scuole e l'obesità nei bambini. ^{199 , 200}  Analizzando per sottogruppi, è stata osservata un'associazione positiva tra i fast-food e la vicinanza alle scuole tra i bambini ispanici, neri e bianchi. Sebbene l'associazione sia stata osservata per tutti i livelli scolastici, l'effetto è stato maggiore nelle classi più giovani. ¹⁹⁹  Questa revisione ha anche riportato un'associazione più forte tra fast-food e negozi di alimentari situati vicino alle scuole e l'obesità nei quartieri con scarse risorse socioeconomiche.

È stato dimostrato che l'ambiente alimentare di un quartiere ha un'associazione mista con il BMI dei bambini. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che una distanza di 1,6 km o meno da casa a un supermercato è associata a un BMI inferiore, altri ²⁰¹  studi hanno scoperto che maggiore è il numero di supermercati situati vicino alla casa di un bambino, maggiore è il BMI del bambino. ²⁰²  Allo stesso modo, una revisione sistematica ha riportato un'associazione mista, con alcuni studi che mostrano un'associazione negativa tra l'accessibilità al supermercato e l'obesità infantile e adolescenziale, e altri studi che mostrano un effetto positivo o nessuna associazione. ²⁰³ 

Alcune delle differenze sono state attribuite a variazioni nelle misure di valutazione e alla mancanza di aggiustamento per variabili confondenti. Quindi, non è solo la presenza di supermercati ad essere importante, ma anche altri fattori che possono influenzare le scelte dietetiche, come il tipo di cibo fornito, i prezzi, ecc. Alcuni studi, ma non tutti, hanno riportato un'associazione positiva tra quartiere povertà e obesità infantile e adolescenziale. ²⁰⁴ 

È stato suggerito che la mancanza di accesso a frutta e verdura fresca può essere un fattore di rischio per l'obesità infantile e adolescenziale, in quanto può portare a una maggiore dipendenza e consumo di cibi malsani. Tuttavia, i dati per questa associazione sono stati incoerenti. Una recente revisione sistematica ha mostrato che, sebbene vi fosse un'associazione negativa tra accesso a frutta e verdura fresca e comportamento alimentare sano, l'associazione tra accesso a frutta e verdura fresca e sovrappeso e obesità era inconcludente. ²⁰⁵ 

I ristoranti fast-food generalmente servono fast food a prezzi relativamente bassi e ricchi di calorie con alti livelli di grassi saturi, carboidrati semplici, zucchero e sodio. A causa della loro facile disponibilità, gusto e strategie di marketing, i fast food tendono ad essere apprezzati da bambini e adolescenti. ²⁰⁶ 

Il consumo di fast food è stato associato all'aumento di peso. ²⁰⁷  Alcuni studi, ma non tutti, hanno mostrato un'associazione tra l'accesso ai fast-food e l'obesità pediatrica. ²⁰⁸  Una meta-analisi e una recente revisione sistematica hanno mostrato un'associazione mista tra l'accesso ai ristoranti fast-food e i comportamenti legati al peso e lo stato di peso nei bambini e negli adolescenti. ²⁰⁹  Questa associazione si è dimostrata più forte nelle popolazioni con SES più basso. ²⁰⁹ 

L'ambiente di un bambino può influenzare la quantità di attività fisica che ottiene. Ad esempio, vivere in un ambiente urbano privo di spazi pedonali sicuri e/o verdi in cui i bambini possano giocare può comportare una riduzione dei livelli di attività fisica. È stato dimostrato che una maggiore esposizione agli spazi verdi è associata a livelli più elevati di attività fisica e a un minor rischio di obesità. ²¹⁰ 

Una recente revisione sistematica della letteratura sull'influenza dell'ambiente edificato e dell'obesità infantile ha rilevato un'associazione significativa tra l'obesità infantile e l'inquinamento atmosferico da traffico e gli indicatori di pedonabilità (che includevano la densità degli incroci e la presenza e la quantità di aree verdi nel quartiere). ²¹¹ 

Oltre agli spazi verdi, altri aspetti dell'ambiente, inclusa la sicurezza, sono importanti nell'uso di questi spazi. Uno studio su bambini in età prescolare a basso reddito a New York City ha riportato un'associazione di minor rischio di obesità nei quartieri con alberi lungo le strade e un'associazione positiva tra obesità e tassi di omicidi più elevati nel quartiere. ²¹² 

L'esposizione a rischi ambientali durante il periodo prenatale, l'infanzia e l'infanzia può avere un impatto sulla salute e sul benessere dei bambini. Le sostanze chimiche che alterano il sistema endocrino (EDC) possono attraversare la barriera placentare e influenzare il feto. ²¹³  Ci sono alcuni dati che mostrano un'associazione tra l'esposizione prenatale al bisfenolo A e al polifluoroalchile e l'obesità infantile. ^{214 , 215} 

Nel periodo postnatale e dell'infanzia l'esposizione può avvenire attraverso l'allattamento al seno, l'inalazione, l'ingestione o l'assorbimento attraverso la pelle. I bambini vengono esposti a sostanze chimiche utilizzate nei prodotti per la casa, inclusi detergenti, imballaggi per alimenti, pesticidi, tessuti, tappezzeria, ecc. È stata segnalata la lisciviazione di prodotti chimici (p. es., bisfenoli, ftalati, parabeni e altri EDC) nei biberon , abbigliamento, creme per pannolini, ecc. L'esposizione agli EDC durante la prima infanzia può influenzare la programmazione di diversi sistemi, inclusi i sistemi endocrino e metabolico, che possono influenzare l'IMC, gli esiti cardiovascolari e metabolici più avanti nella vita. ²¹³ 

Le preferenze alimentari e le abitudini di vita della famiglia hanno un ruolo cruciale nell'influenzare il peso del bambino. ²¹⁶  Le pratiche di alimentazione dei genitori e la modellizzazione del comportamento alimentare e il tipo e la quantità di cibi e bevande in casa sono stati segnalati come influenze importanti nei comportamenti appetitivi e nelle preferenze alimentari dei bambini. ²¹⁷ 

Gli stili genitoriali differiscono e possono avere un impatto sul rischio di obesità di un bambino. Sono stati descritti quattro tipi di stili di alimentazione dei genitori: autoritario (reattivo e caloroso con grandi aspettative); autoritario (non reattivo ma con grandi aspettative); permissivo o indulgente (reattivo e caloroso ma indulgente con poche regole); e negligente (non reattivo con poche regole). I 4 stili genitoriali discussi sono stati inizialmente definiti da Baumrind (1966) e successivamente ampliati da Maccoby e Martin (1983). ^{218 , 219}  (L'alimentazione restrittiva non era inclusa come uno degli stili genitoriali.)

L'alimentazione autoritaria, in cui i genitori rispondono ai segnali di fame e sazietà del bambino, è considerata protettiva contro l'eccessivo aumento di peso. È stato dimostrato che i bambini provenienti da case genitoriali autorevoli mangiano cibi più sani, sono più attivi fisicamente e hanno un indice di massa corporea più sano, rispetto ai bambini cresciuti in famiglie con stili genitoriali autoritari, permissivi o indulgenti o negligenti. ^{220 , 221} 

Si ritiene che un possibile meccanismo dell'influenza dello stile genitoriale sullo stato di peso di un bambino derivi dall'interferenza nella capacità del bambino di autoregolare il proprio apporto alimentare. Un genitore autoritario, ad esempio, potrebbe non rispondere ai segnali di un bambino per l'assunzione di energia, con conseguente scarsa capacità da parte del bambino di autoregolare il proprio apporto energetico e una maggiore probabilità di esagerare quando si presenta l'opportunità di mangiare . ^{222 , 223} 

Un ampio studio trasversale ha dimostrato che, tra i bambini in età prescolare e scolare, la genitorialità autoritaria o negligente è associata a un rischio più elevato di obesità, 224 ^mentre  la genitorialità autorevole era associata a un BMI sano. ²²¹  Tra i bambini in età prescolare, l'effetto dello stile di alimentazione dei genitori è risultato essere modulato dalla povertà, con l'effetto che si osservava solo tra i bambini che non vivevano in povertà. ²²⁴ 

Una revisione sistematica delle associazioni tra l'organizzazione dell'ambiente familiare e l'obesità infantile ha rilevato che una maggiore organizzazione dell'ambiente domestico, che includeva pratiche come avere routine familiari e stabilire limiti, era inversamente associata all'obesità. ²²⁵  Questa relazione era presente per i bambini più piccoli e più grandi. La maggior parte, ma non tutti, i 32 studi inclusi nella revisione controllavano i fattori sociodemografici.

Una revisione sistematica di 20 studi prospettici di coorte e studi controllati randomizzati dal 2013 al 2015 ha rilevato che le bevande zuccherate (SSB) erano positivamente associate all'obesità nei bambini in tutti gli studi tranne 1 (96%). ²²⁶  Sulla base di questa revisione e di altre che dimostrano un legame tra SSB e molte altre malattie mediche e dentistiche, l'AAP ha pubblicato una dichiarazione politica sulle SSB nel 2019, chiedendo un'ampia attuazione di politiche che limitino il consumo di SSB nei bambini e negli adolescenti. ²²⁷ 

Gran parte della ricerca sull'influenza della dimensione della porzione sull'assunzione da parte dei bambini è stata eseguita in ambienti di laboratorio che forniscono un unico pasto ai bambini in età prescolare. Una revisione completa di questa ricerca ha riportato che i bambini che servono o vengono serviti porzioni più grandi di cibi densi di energia comunemente apprezzati in genere consumano quantità maggiori, ma ha avvertito che gli studi a lungo termine sugli effetti di porzioni più grandi nel tempo su una serie di variabili, tra cui il corpo peso, mancano. ²²⁸ 

Una recente revisione sistematica del grasso corporeo e del consumo di alimenti ultra-elaborati (definiti come snack, fast food, cibi spazzatura e cibi pronti) nei bambini e negli adolescenti ha trovato un'associazione positiva, ma ha notato che gli studi a lungo termine che esaminano l'associazione di questi alimenti e l'obesità sono necessari. ²²⁹ 

È stato dimostrato che mangiare fuori casa è associato a un maggiore apporto energetico sia nei bambini che negli adulti. ^{230 , 231}  Negli Stati Uniti, il cibo consumato fuori casa è caratterizzato da un contenuto di grassi più elevato, porzioni più abbondanti e un maggiore apporto energetico. ²³⁰ 

In una revisione sistematica di studi pediatrici e per adulti, mangiare nei fast-food è stato associato a un aumento di peso molto più elevato, rispetto al mangiare in altri tipi di ristoranti. ²³¹ 

Anche il cibo da asporto è stato associato a un indice di massa corporea elevato. ²³¹  Pertanto, mangiare fuori casa, indipendentemente dal tipo di ristorante visitato, è associato a un rischio più elevato di aumento di peso o di aumento del BMI. Al contrario, 2 meta-analisi hanno rilevato che l'aumento della frequenza dei pasti in famiglia era associato a un minor rischio di obesità infantile. ^{232 , 233} 

Alcuni, ma non tutti, gli studi riportano un'associazione tra la durata del tempo davanti allo schermo, l'adiposità infantile, ^{234-236 e il}  BMI degli adulti. ²³⁷  Alcuni studi hanno mostrato un effetto dose-risposta del tempo davanti allo schermo e dell'adiposità infantile, ²³⁵  con un tempo davanti allo schermo superiore a 2 ore al giorno associato positivamente a un rischio più elevato di sovrappeso o obesità. ²³⁶  Una recente meta-analisi ha riportato il 42% in più di rischio di sovrappeso o obesità con più di 2 ore al giorno di televisione (TV) rispetto a 2 ore o meno. ²³⁸ 

Ci sono prove a sostegno dell'associazione tra il tempo davanti allo schermo e il consumo di una dieta malsana e un elevato apporto energetico. ²³⁵  L'aspetto o la rappresentazione di prodotti alimentari durante il tempo davanti allo schermo può influenzare il comportamento alimentare di un bambino. Una revisione sistematica che esamina la scelta e l'assunzione di cibo ha mostrato che il cibo incluso nei media di intrattenimento influisce sui comportamenti alimentari dei bambini. ¹⁶⁷  I bambini e gli adolescenti sono più esposti alla pubblicità di cibi e bevande quando guardano la TV. ²³⁹  Inoltre, l'aumento del tempo davanti allo schermo può sostituire l'attività fisica e interferire con il sonno. ^{235 , 240} 

Sebbene il "tempo davanti allo schermo" includa TV, computer, video o videogiochi, telefoni cellulari e altri dispositivi digitali, la maggior parte degli studi pubblicati ha esaminato l'effetto della visione della TV. ²³⁵  I bambini e gli adolescenti maschi tendono a trascorrere più tempo davanti ai dispositivi multimediali e ad altre tecnologie Internet rispetto alle bambine e agli adolescenti. ²³⁶ 

È stato dimostrato che l'associazione tra comportamento sedentario e adiposità varia da piccola a incoerente. ²⁴¹  Gli studi che esaminano l'effetto del solo comportamento sedentario sul peso utilizzando le misure dell'accelerometro non hanno mostrato alcuna associazione tra comportamento sedentario e obesità. Prendere in giro gli effetti del comportamento sedentario da solo negli studi sul trattamento può essere difficile, poiché questo è spesso confuso con altri comportamenti come l'attività fisica, il tempo davanti allo schermo o una maggiore assunzione di cibi malsani. ²⁴¹ 

La breve durata del sonno è associata a un rischio più elevato di obesità nei bambini. ^242-244  Una meta-analisi di studi prospettici di coorte ha dimostrato un'associazione dose-risposta inversa tra la durata del sonno e il rischio di sovrappeso e obesità ^{nell'infanzia . 244}  I bambini di età pari o inferiore a 13 anni con una durata del sonno breve (~10 ore) avevano un rischio aumentato del 76% di sovrappeso o obesità rispetto alle loro controparti con una durata del sonno più lunga (12,2 ore).

La restrizione del sonno può essere associata ad un aumento del consumo calorico. ^{245 , 246}  Inoltre, l'affaticamento e la diminuzione dell'attività fisica sono stati anche associati a una breve durata del sonno. Non è chiaro se l'associazione inversa tra sonno e adiposità sia causale o una conseguenza di disturbi ormonali o metabolici. ²⁴⁷  Sebbene il meccanismo esatto di questa associazione sia sconosciuto, alcune delle conseguenze della breve durata del sonno includono alterazioni ormonali e metaboliche, come l'aumento della grelina e la diminuzione della leptina, che possono portare a un aumento della fame. ²⁴² 

È stato riscontrato che i bambini esposti al fumo di tabacco ambientale (ETS) hanno un indice di massa corporea più elevato rispetto alle loro controparti non esposte, secondo una revisione sistematica dell'esposizione all'ETS e dei risultati di crescita nei bambini fino a 8 anni di età. ²⁴⁸ 

Lo stress psicosociale nel periodo prenatale può avere un effetto sulla funzione endocrina (asse ipotalamo-ipofisi-surrene e metabolismo glucosio-insulina) nel corso della vita del bambino. Una meta-analisi ha mostrato che lo stress psicologico prenatale era associato a un rischio più elevato di obesità infantile e adolescenziale. ²⁴⁹ 

Problemi psicosociali ed emotivi possono portare ad un aumento di peso attraverso meccanismi di coping disadattivi, tra cui mangiare in assenza di fame per sopprimere le emozioni negative, aumento dell'appetito, infiammazione di basso grado, diminuzione dell'attività fisica, aumento del comportamento sedentario e disturbi del sonno. ^{154 , 250 , 251}  La depressione ha dimostrato di essere un fattore di rischio sia nell'obesità pediatrica che in quella adulta. ²⁵¹  L'associazione tra depressione e obesità potrebbe essere reciproca, poiché l'obesità può aumentare il rischio di depressione.

Numerosi studi hanno documentato un'associazione tra gli ACE e lo sviluppo di sovrappeso e obesità. L'impatto degli ACE avviene attraverso lo stress tossico, che si verifica "quando un bambino sperimenta avversità forti, frequenti e/o prolungate, come abuso fisico o emotivo, abbandono cronico, abuso di sostanze o malattie mentali da parte del caregiver, esposizione alla violenza e/o l'accumulo di fardelli delle difficoltà economiche familiari, senza un adeguato sostegno da parte degli adulti”. ^{252 , 253} 

Gli ACE includono una storia di abusi fisici, emotivi o sessuali; esposizione alla violenza domestica; disfunzione familiare dovuta al divorzio dei genitori o all'abuso di sostanze; insicurezza economica; malattia mentale; e/o perdita di un genitore a causa di morte o incarcerazione. ^{69 , 254-257 _ _} 

Uno studio statunitense ha rilevato che gli ACE cumulativi raddoppiano il rischio che i bambini abbiano sovrappeso o obesità, rispetto ai loro omologhi senza storia di ACE. ²⁵⁸  Lo stress irrisolto e i problemi emotivi possono portare a strategie di coping disadattive, come abbuffate, alimentazione in assenza di fame, alimentazione impulsiva e scarsa igiene del sonno, che possono provocare un ulteriore aumento di peso.

È stato suggerito che la povertà e gli stress tossici associati nell'utero e nella prima infanzia avviino adattamenti neuroendocrini e/o metabolici che producono fenotipi biologici e comportamenti obesogenici che portano all'obesità. ^{259 , 260}  Questi effetti possono persistere per tutta la vita. ²⁶⁰ 

Gli studi sull'ereditarietà suggeriscono che esiste un contributo genetico dal 40% al 70% al rischio di obesità di un individuo. ^{261 – 263}  Studi di associazione genome-wide hanno identificato 32 loci significativi per la predisposizione all'obesità. ²⁶⁴  Le cause genetiche dell'obesità includono varianti genetiche comuni e rare che comportano una compromissione dell'espressione o della funzione genica. ²⁶⁴ 

Le cause poligenetiche dell'obesità sono di gran lunga le più comuni e i difetti di un singolo gene sono cause più rare di obesità. Ad esempio, MC4R, una mutazione eterozigote, è la forma più comune di obesità monogenica e rappresenta solo dal 2% al 5% dell'obesità grave nei bambini. ^{265 , 266}  L'ereditarietà poligenica si riferisce a un singolo tratto fenotipico ereditario controllato da 2 o più geni differenti. Le varianti poligeniche, da sole, hanno scarso effetto sul fenotipo di un individuo. L'effetto fenotipico si manifesta solo in presenza o in combinazione con altri fattori predisponenti.

I bambini con cause genetiche di obesità possono presentare caratteristiche cliniche caratteristiche che storicamente hanno incluso reperti come bassa statura, caratteristiche dismorfiche, ritardo dello sviluppo, difetti scheletrici, sordità, alterazioni della retina o disabilità intellettiva. È importante notare che i disturbi genetici associati all'obesità scoperti più di recente non sono necessariamente caratterizzati da questi risultati nell'infanzia; per esempio, la bassa statura non è un segno distintivo della carenza di leptina nei bambini. La tabella 2 elenca cause e sindromi monogenetiche selezionate associate all'obesità.

L'insorgenza precoce dell'obesità grave e la presenza di iperfagia sono le 2 caratteristiche cliniche che distinguono i disturbi genetici dell'obesità. "Insorgenza precoce" si riferisce alla presenza di obesità prima dei 5 anni. Come notato in precedenza, "obesità grave" è definita come BMI ≥ 120% del 95° percentile per età e sesso. "Iperfagia" è la presenza di fame insaziabile in cui il tempo di sazietà dell'individuo è lungo, la durata della sazietà dell'individuo è più breve, i sentimenti di fame dell'individuo sono prolungati e l'individuo ha una grave preoccupazione per il cibo e sperimenta angoscia se gli viene negato il cibo . ²⁶⁷ 

I fattori epigenetici possono provocare alterazioni nell'espressione genica senza alterazione del codice genetico. Questi fattori epigenetici possono modificare l'interazione di fattori ambientali e individuali nel promuovere l'aumento di peso. ²⁶⁹  ​​Uno dei periodi critici nella costituzione dell'epigenoma è considerato durante lo sviluppo embrionale. ²⁷⁰  L'obesità materna o paterna prima della gravidanza, ad esempio, può influenzare i cambiamenti epigenetici durante la gravidanza successiva, aumentando il rischio di sovrappeso o obesità nella prole. ²⁶⁹  ​​Altri fattori di rischio durante la gravidanza, come il diabete gestazionale o l'eccessivo aumento di peso materno, possono provocare cambiamenti epigenetici e aumentare il rischio di obesità nella prole.

L'ambiente perinatale svolge un ruolo importante nel successivo sviluppo di sovrappeso o obesità del bambino. I meccanismi attraverso i quali l'ambiente fetale predispone allo sviluppo dell'obesità sono complessi e poco conosciuti. Probabilmente includono interazioni gene-ambiente o cambiamenti epigenetici attribuibili a diversi fattori ambientali, tra cui la dieta materna, l'attività fisica e/o altri contaminanti ambientali. ^{271 , 272} 

I neonati pretermine hanno una maggiore probabilità di sviluppare obesità infantile. ^273-275  Sebbene i meccanismi esatti di questa associazione siano incerti, sono stati postulati diversi fattori di rischio, inclusi i modelli di alimentazione che portano ad un aumento di peso accelerato nei neonati ^{prematuri . 273} 

Il peso dei genitori è un forte predittore di obesità pediatrica. I bambini corrono il rischio maggiore di sviluppare obesità da adulti se almeno 1 dei genitori è obeso. ²⁷⁶  Una meta-analisi ha riportato un aumento del rischio di eccesso di adiposità adolescenziale se uno dei genitori era sovrappeso o obeso; il rischio aumentava se entrambi i genitori erano obesi. ²⁷⁷  I fattori che contribuiscono a questa associazione includono fattori genetici, ambientali e comportamentali o l'interazione di questi fattori, con conseguente trasmissione intergenerazionale dell'adiposità.

Il BMI materno è un predittore più forte dell'obesità infantile e adolescenziale, rispetto all'obesità paterna. ²⁴⁷  L'obesità materna più che raddoppia il rischio di obesità adulta (vedi sotto). L'obesità paterna è stata associata all'obesità infantile e adolescenziale e ha un effetto additivo sull'obesità materna. ²⁷⁸ 

L'adiposità pregravidanza e l'aumento di peso durante la gravidanza sono associati all'adiposità neonatale, infantile e infantile. ²⁴⁷  L'effetto noto del peso materno sulla prole ha portato l'Istituto di Medicina (IOM) a raccomandare diversi intervalli per l'aumento di peso durante la gravidanza, variando da 12,5 a 18 kg per le donne sottopeso a 5-9 kg per le donne con obesità (BMI > 30 kg/m2 ⁾ . ²⁷⁹  Tuttavia, tra il 1997 e il 2007, quasi la metà delle donne statunitensi incinte ha guadagnato più del peso raccomandato dall'OIM. ²⁸⁰ 

È stato suggerito che l'eccesso di adiposità materna influenzi la programmazione metabolica fetale e renda la prole più vulnerabile all'ambiente obesogenico e aumenti il ​​rischio di obesità. Questo effetto è stato illustrato negli studi di chirurgia metabolica e bariatrica, in cui i bambini nati da madri con obesità dopo l'intervento di bypass gastrico avevano una minore prevalenza di macrosomia e obesità grave nell'adolescenza, rispetto ai loro fratelli nati prima dell'intervento della madre. ²⁴⁷  La macrosomia fetale o infantile e il diabete gestazionale sono alcune delle complicanze associate all'obesità materna e fungono da fattori di rischio per la successiva insorgenza di obesità e diabete di tipo 2 nella prole. ²⁸¹ 

L'esatto meccanismo con cui l'obesità materna predispone a esiti avversi nella prole non è chiaro. È stato suggerito che i percorsi interessati controllino la regolazione centrale dell'appetito e della sensibilità all'insulina e la regolazione cardiovascolare. ²⁸¹  L'alterazione della funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene fetale è stata implicata nella programmazione della sindrome metabolica della prole di madri con obesità. ²⁸² 

Neonati e figli di madri con diabete mellito gestazionale (GDM) hanno una massa grassa e un BMI più elevati rispetto alle loro controparti le cui madri non avevano GDM. ²⁸³  Aggiustando per il BMI materno e altri potenziali fattori confondenti, è stato dimostrato che il GDM è associato all'obesità infantile con odds ratio da 1,6 a 2,8. ^{284 , 285}  Anche le probabilità di sviluppare una circonferenza della vita più alta (≥95° e percentile) nei figli di madri con GDM erano maggiori dopo aver controllato i potenziali fattori confondenti (OR, 1,55; 95% CI, 1,03-2,35). ²⁸⁵  Gli studi sui fratelli che controllano la genetica e l'ambiente condivisi hanno mostrato un indice di massa corporea più elevato nella prole esposta al diabete in utero rispetto ai fratelli non esposti. ²⁸⁶ 

Sebbene i meccanismi esatti dell'effetto del GDM non siano completamente compresi, è stato postulato che l'effetto possa essere mediato dall'insulina. Le donne in gravidanza con GDM hanno una maggiore resistenza all'insulina rispetto alle donne in gravidanza senza GDM. ^{287 , 288}  È stato suggerito che l'insulino-resistenza e l'iperglicemia materna causino iperinsulinemia fetale, con conseguente crescita fetale eccessiva con macrosomia associata e aumento dell'adiposità. ²⁸⁷  Si è anche pensato che l'ipertrigliceridemia materna da insulino-resistenza porti ad un aumento dell'adiposità e delle dimensioni alla nascita anche quando i livelli di glucosio sono ben controllati. ²⁸⁹  Inoltre, il diabete materno è associato ad un aumento della sintesi di leptina nella prole. ²⁹⁰ I cambiamenti epigenetici nei neonati di madri con GDM sono un altro meccanismo suggerito, che influenza la regolazione dell'espressione genica, l'accumulo di grasso corporeo o altre vie metaboliche correlate. ²⁹¹ 

È stato dimostrato che l'esposizione all'ETS aumenta la prevalenza dell'obesità infantile e adolescenziale. ^{292 – 294}  Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno riportato un'associazione tra ETS prenatale e obesità infantile e adolescenziale; i bambini esposti all'ETS in utero avevano un rischio circa 1,9 volte maggiore di sviluppare obesità, rispetto alle loro controparti non esposte. ²⁹⁵  L'esposizione prenatale al rischio derivante dal fumo di tabacco può verificarsi sia direttamente da madri fumatrici che indirettamente attraverso l'ETS, sebbene si sia riscontrato che il fumo materno è più fortemente predittivo dell'obesità.

I bambini esposti al fumo in utero hanno un aumento del rischio dose-dipendente di sviluppare sovrappeso e obesità. ²⁹⁶ 

Come per l'ambiente prenatale, l'ambiente postnatale è importante per il successivo sviluppo del sovrappeso e dell'obesità. Oltre ai meccanismi epigenetici, le abitudini comportamentali iniziano a stabilirsi in tenera età. L'accettazione degli alimenti, la disponibilità di cibi ipercalorici, l'istituzione del microbioma e le abitudini alimentari precoci sono solo alcuni dei meccanismi proposti per i fattori postnatali per influenzare il successivo stato di peso. ²⁹⁷ 

Diversi studi hanno mostrato una distribuzione a forma di U oa forma di J tra il peso alla nascita e il BMI degli adulti. ²⁴⁷  È stato dimostrato che i bambini con peso alla nascita sia basso (<2500 g) che alto (>4000 g) hanno un rischio più elevato di obesità, rispetto ai bambini con peso alla nascita compreso tra 2500 e 4000 g. ²⁹⁸  Un alto indice di massa corporea e adiposità centrale sono più prevalenti tra i neonati di basso peso alla nascita. ²⁹⁹  Il peso materno prima della gravidanza e lo stato nutrizionale sono forti predittori di esiti neonatali, con la pregravidanza sottopeso che aumenta il rischio di parto pretermine e neonati piccoli per l'età gestazionale. ³⁰⁰  Il sovrappeso e l'obesità della gravidanza materna sono associati in modo significativo con i bambini grandi per l'età gestazionale. ³⁰⁰ 

Alcuni studi, ma non tutti, hanno riportato una diminuzione del rischio di obesità infantile e adolescenziale nei bambini allattati al seno. ²⁴⁷  La maggior parte delle prove deriva da studi osservazionali e può includere effetti confondenti. ²⁴⁷  Alcuni studi hanno riportato che, rispetto ai bambini allattati artificialmente, i bambini allattati al seno sono maggiormente in grado di regolare il loro apporto energetico e hanno un minor rischio di aumento di peso in eccesso durante l'infanzia. ³⁰¹  Altri studi hanno anche dimostrato che l'aumento di peso corporeo è più lento nei bambini allattati al seno. ²⁴⁷ 

È stato riscontrato che l'allattamento al seno è inversamente associato al rischio di sovrappeso nel primo anno di vita, indipendentemente dal BMI materno e dal SES. L'interruzione dell'allattamento al seno prima dei 6 mesi è stata associata ad un aumentato rischio di rapido aumento di peso e sovrappeso entro i 12 mesi di età, rispetto all'allattamento al seno esclusivo. ³⁰² 

Una revisione sistematica delle pratiche di alimentazione associate al rapido aumento di peso del neonato ha rilevato che alcune pratiche (come la sovralimentazione, la concentrazione inappropriata del latte artificiale, il mettere i bambini a letto con un biberon o l'aggiunta di cereali al biberon) possono portare a un rapido aumento di peso del neonato. ³⁰³  Inoltre, i bambini alimentati con formule ad alto contenuto proteico sono a maggior rischio di BMI elevato più avanti nell'infanzia. ^{247 , 304} 

Nei paesi ricchi di risorse, il rapido aumento di peso nell'infanzia e durante i primi 2 anni di vita è associato a un rischio più elevato di obesità sia nella tarda infanzia che nell'età adulta. ^{247 , 305}  Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno rilevato che i bambini che hanno sperimentato un rapido aumento di peso dalla nascita fino all'età di 2 anni avevano una probabilità fino a 3,6 volte maggiore di avere sovrappeso o obesità durante l'infanzia o l'età adulta, con una relazione più forte tra un rapido aumento di peso infantile e sovrappeso o obesità infantile. ³⁰⁶ 

Pertanto, il rapido aumento di peso nell'infanzia e nella prima infanzia può essere visto sia come un fattore di rischio per un successivo aumento di peso in eccesso sia anche come un segnale, come accennato in precedenza, per i pediatri e altri PHCP per cercare altri fattori di rischio sottostanti e cause per l'eccesso di peso guadagno. Ad esempio, è stato riscontrato che l'introduzione precoce (a meno di 4 mesi di età) di alimenti complementari aumenta il rischio di obesità infantile in diverse revisioni sistematiche. ^{307 , 308} 

La letteratura sull'esposizione agli antibiotici nei primi anni di vita (<2 anni) è mista, con qualche suggerimento che potrebbe aumentare leggermente il rischio di obesità infantile e adolescenziale. ^309-312  L'associazione è più forte con l'esposizione ripetuta agli antibiotici, ^{313 , 314 esposizione entro}  i primi 6 mesi dall'infanzia, ³¹⁴  e l'uso di antibiotici ad ampio spettro. ³¹⁰  Con una simile esposizione agli antibiotici, i ragazzi sembrano essere più suscettibili all'aumento di peso rispetto alle ragazze. ²⁹⁵  Il microbiota intestinale si stabilisce solitamente durante i primi anni di vita; si ipotizza che l'effetto degli antibiotici sia mediato dall'alterazione del microbioma intestinale, che svolge un ruolo nel bilancio energetico.

Varie condizioni mediche che si presentano nell'infanzia e nell'adolescenza sono associate allo sviluppo e alla progressione del sovrappeso e dell'obesità. Allo stesso modo, alcuni comportamenti stabiliti durante l'infanzia e l'adolescenza possono aumentare il rischio di un successivo sviluppo di sovrappeso e obesità.

I disturbi endocrini rappresentano meno dell'1% di tutte le cause dell'obesità pediatrica. Questi disturbi possono essere associati a un eccesso endogeno o esogeno di glucocorticoidi (p. es., sindrome di Cushing, uso di farmaci corticosteroidi). Bassa statura o deficit di crescita e BMI anormalmente elevato possono derivare da pseudoipoparatiroidismo di tipo 1a, deficit dell'ormone della crescita o ipotiroidismo. ^{268 , 315} 

Un'indagine sui dati di NHANES, National Health Interview Survey e National Survey of Children's Health ha rilevato che i bambini con disabilità erano dal 27% al 59% più a rischio di obesità rispetto ai bambini senza disabilità. ³¹⁶ 

Oltre ai fattori sperimentati dai bambini senza disabilità, i fattori che influenzano i bambini con disabilità che sono stati implicati nel loro maggior rischio di obesità sono: maggiore difficoltà nell'allattamento al seno, 317 regolazione dell'appetito interrotta, 318 farmaci che promuovono l'aumento di peso ^,  319 ^,  320 ^{selettività e sensibilità}  alimentare problemi, ³²¹  disturbi comportamentali, ³²²  limitazioni dell'attività fisica, ³²³  e uso di premi alimentari. ³¹⁶  Anche la mancanza di educazione fisica adattativa o sport, ³²⁴  e supervisione e istruzione specializzate ³²⁴  giocano un ruolo nell'aumento del rischio di obesità.

Inoltre, è importante considerare che i bambini con disabilità sono svantaggiati quando si tratta di strategie di trattamento dell'obesità adattate alle loro esigenze. Ad esempio, la maggior parte degli interventi comunitari o scolastici per la gestione del peso, la nutrizione o l'attività fisica non sono facilmente adattabili ai bambini con disabilità. Pertanto, molti bambini con disabilità non hanno il supporto o le strategie di cui hanno bisogno per affrontare l'eccesso di peso. Infine, i bambini possono subire bullismo o stigmatizzazione e pregiudizi a scuola. Possono anche ricevere incentivi malsani come ricompensa dagli operatori sanitari che aumentano il loro rischio di obesità. Queste tendenze e pregiudizi sistemici rendono estremamente difficile fornire un'assistenza adeguata ai bambini con disabilità.

I bambini e i giovani con disturbo dello spettro autistico (ASD) hanno un rischio maggiore di sviluppare sovrappeso o obesità. Negli Stati Uniti, i bambini e gli adolescenti di età compresa tra 2 e 18 anni con ASD hanno un rischio di obesità maggiore del 43,7% rispetto alle loro controparti senza ASD. ³²⁵  Sebbene non siano noti gli esatti meccanismi attraverso i quali l'ASD aumenta il rischio di aumento di peso in eccesso, una recente meta-analisi di studi internazionali ha mostrato che i moderatori positivi di questa associazione includono bambini di determinate razze ed etnie, sesso biologico femminile, maggiore età e convivenza negli Stati Uniti. ³²⁵ Questa meta-analisi non ha controllato altri fattori di rischio per l'obesità, tuttavia, come l'uso di farmaci antipsicotici, problemi di assunzione di cibo o attività fisica limitata. Quindi, la variabile della razza potrebbe riflettere un SDoH negativo.

^{Diversi fattori eziologici  sono stati}  ipotizzati per contribuire all'associazione tra ASD e obesità, tra cui: ^{varianti genetiche} ( p ^. esposizione postnatale a tossine, ^{330 , 331}  diabete materno, ³³²  obesità materna, ³³³  ritardo di crescita intrauterino e parto pretermine, ^{334 , 335}  selettività alimentare, ^{336 , 337}  e limitazioni fisiche. ^{338 , 339} 

Diversi studi riportano un aumento dei tassi di obesità nei bambini con mielomeningocele, ^340-342  con bambini con malattia più grave che tendono ad avere un indice di massa corporea più ^{elevato . 340}  I bambini e gli adolescenti con mielomeningocele hanno un aumento del grasso corporeo totale ³⁴³  e un minore dispendio energetico, ³⁴²  rispetto ai bambini senza mielomeningocele. I fattori di rischio per l'obesità in questa popolazione includono deambulazione limitata, stile di vita sedentario, diminuzione della massa corporea magra e ridotto dispendio energetico a riposo. ³⁴⁴  Inoltre, i bambini con mielomeningocele possono avere meno probabilità di avere un peso e un'altezza di routine e potrebbero mancare le discussioni dei fornitori di cure primarie rispetto all'affrontare stili di vita sani.

Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno mostrato un'associazione significativa tra disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e obesità tra gli individui non medicati con ADHD, ma non tra gli individui medicati. ³⁴⁵  La prevalenza dell'obesità è risultata superiore del 40% tra i bambini e gli adolescenti con ADHD, rispetto a quelli senza ADHD. Questa associazione non è influenzata dal genere o dall'ambiente di studio, dal paese o dalla qualità. La causalità tra ADHD e obesità non può essere dedotta da questa meta-analisi, perché gli studi erano trasversali; tuttavia, alcuni studi prospettici hanno dimostrato che l'ADHD precede la diagnosi di obesità. ^{346 , 347} 

Alcuni dei sintomi noti dell'ADHD possono contribuire all'aumento di peso. Ad esempio, il binge eating, che è una manifestazione di impulsività negli individui con ADHD, può comportare un aumento dell'apporto energetico. La disattenzione, un altro sintomo dell'ADHD, può portare alla mancanza di pianificazione o al rispetto di un piano, con conseguenti pasti saltati o il consumo di pasti e spuntini malsani. ³⁴⁸  Anche altre comorbilità psichiatriche che sono spesso associate all'ADHD, come depressione, ansia e disturbi del ritmo circadiano, possono essere fattori di rischio per l'obesità. ³⁴⁸ 

La dopamina svolge un ruolo importante in alcuni dei comportamenti di dipendenza dell'ADHD e dell'obesità. Studi di risonanza magnetica funzionale hanno identificato circuiti neuropsichiatrici condivisi che sono associati a ricompensa, inibizione della risposta e regolazione emotiva nell'obesità, nell'ADHD e nel comportamento alimentare anormale. ³⁴⁸ 

Le differenze nei tratti appetitivi dei bambini si manifestano già nell'infanzia (ad esempio, il comportamento di allattamento) e possono diventare più pronunciate quando i bambini vengono esposti a un ambiente alimentare obesogenico. ²¹⁷  Anche se le ragioni esatte per cui alcuni bambini hanno un migliore controllo del loro apporto energetico sono sconosciute, l'interazione tra la predisposizione genetica e l'ambiente precoce dei bambini può spiegare alcune delle differenze individuali nei tratti appetitivi. Lo stile di alimentazione dei genitori, come discusso, ha dimostrato di essere importante. ²¹⁷ 

La revisione sistematica e la meta-analisi dei dati sugli adulti hanno mostrato un'associazione positiva tra mangiare velocemente e BMI più elevato, ³⁴⁹  e in studi longitudinali, una velocità di alimentazione più rapida era associata all'aumento di peso in eccesso. ³⁴⁹  Allo stesso modo, 2 studi pediatrici trasversali hanno riportato un'associazione positiva tra mangiare velocemente e obesità infantile e adolescenziale. ^{350 , 351}  È stato suggerito che mangiare velocemente si traduca in un maggiore apporto energetico.

Una recente dichiarazione politica dell'American Heart Association sulle influenze del caregiver sui comportamenti alimentari dei bambini piccoli ha sintetizzato i tratti dell'appetito costantemente associati all'adiposità infantile. Oltre a un ritmo alimentare più rapido, questi tratti includono mangiare in assenza di fame, elevato piacere del cibo, bassa reattività alla sazietà e basso livello di alimentazione contenuta. ³⁵² 

I farmaci all'interno di molte categorie sono stati associati all'aumento di peso. L'entità del rischio associato all'uso di farmaci non è del tutto nota; pertanto, vi è un urgente bisogno di ulteriori ricerche in questo settore e di strategie di mediazione. I farmaci implicati includono glucocorticoidi, sulfoniluree, insulina, tiazolidinedioni, antipsicotici, antidepressivi triciclici e farmaci antiepilettici. ^353-356  In particolare, gli antipsicotici di seconda generazione (vale a dire, risperidone, clozapina, quetiapina e aripiprazolo) possono portare a un rapido aumento di peso e comorbidità come prediabete, diabete e ^{dislipidemia . 357 , 358} 

Una recente revisione discute i farmaci più comunemente prescritti nei bambini e negli adolescenti con obesità e comorbilità e offre suggerimenti su agenti terapeutici alternativi ( Tabella 3 ). ³⁵⁹ 

I bambini con obesità hanno maggiori probabilità di avere sintomi di ansia e depressione rispetto ai loro coetanei di peso sano. Non è chiaro se l'obesità sia un fattore di rischio per questi sintomi. ^{360 , 361}  Alcune ricerche precedenti riportavano associazioni bidirezionali tra obesità, depressione e ansia. I limiti di alcuni degli studi includevano piccoli campioni; dati auto-riportati sull'antropometria; valutazione dei sintomi basata su questionari autosomministrati; e non controllando potenziali fattori confondenti, come storia familiare, disturbi neuropsichiatrici e SES. Uno studio più recente ha mostrato che l'obesità era un fattore di rischio per l'ansia e la depressione tra bambini e adolescenti dopo aggiustamento per SES, disturbi neuropsichiatrici e storia familiare di ansia o depressione.³⁶² 

L'associazione tra obesità e depressione e ansia può essere attribuibile alle interazioni e ai meccanismi fisiopatologici condivisi tra queste condizioni. ^{363 , 364}  Alcuni dei fattori di rischio condivisi includono fattori genetici, fisiologici e ambientali. L'obesità è associata all'infiammazione subclinica e allo stress ossidativo, che hanno dimostrato di essere importanti fattori eziologici per la depressione, e questo è stato suggerito come possibile collegamento comune tra obesità e depressione. ³⁶³  Altri fattori che possono potenzialmente avere un impatto sull'associazione tra obesità e ansia e depressione includono disturbi del sonno, alimentazione scorretta, attività fisica, atti contro il bullismo o il bullismo dei bambini.

Questa valutazione è una parte importante del COT (vedere la sezione COT nella sezione Trattamento). Come per tutte le malattie croniche, per il trattamento sono importanti una storia completa, la revisione dei sistemi (RoS) e l'esame fisico. Gli elementi specifici sia della storia che dell'aspetto fisico relativi all'obesità sono di particolare importanza. La valutazione della prontezza del paziente e della famiglia a cambiare comportamento è fondamentale per aiutare efficacemente con il trattamento dell'obesità (vedere l'algoritmo nell'Appendice 1 ).

La classificazione precoce e accurata del sovrappeso e dell'obesità e l'identificazione delle comorbidità correlate all'obesità sono fondamentali per fornire un trattamento tempestivo e appropriato (vedere la sezione Comorbidità, di seguito). La classificazione di routine dello stato di peso consente il riconoscimento precoce dell'aumento di peso anomalo. Ciò è particolarmente importante perché i pazienti, inclusi bambini e adolescenti, spesso non percepiscono il sovrappeso e l'obesità come un problema di salute. ³⁶⁶  Gli operatori sanitari, le famiglie, i pediatri, altri operatori sanitari pediatrici e altri operatori sanitari ³⁶⁷  possono anche essere lenti nel riconoscere uno stato di peso anormale, anche in presenza di obesità grave. ^{368 , 369} 

I pazienti e gli operatori sanitari identificano i pediatri e altri PHCP come fonti affidabili e preferite di informazioni sullo stato del peso, ³⁷⁰  a partire dalle discussioni sulla pratica alimentare nell'infanzia e proseguendo con la valutazione di una sana alimentazione e attività nell'età adulta. I pediatri e altri PHCP sono anche qualificati in modo univoco per valutare i pazienti per sovrappeso, obesità e comorbidità correlate.

I controlli di routine del bambino sano (WCC) nella casa medica sono un momento opportuno per la valutazione di un bambino o adolescente con sovrappeso e obesità, ma ciò può verificarsi anche durante le visite focalizzate sul problema. Quando la discussione sullo stato del peso è normalizzata e non stigmatizzante, la famiglia e il fornitore possono uscire da un WCC o da un'altra visita con un piano chiaro e pratico per migliorare la salute e la qualità della vita. Trattare con successo e sensibilità il sovrappeso e l'obesità può essere molto gratificante sia per la famiglia che per il pediatra (o altro operatore sanitario pediatrico), perché le famiglie che soffrono di sovrappeso e obesità hanno spesso sperimentato precedenti esperienze di vergogna o negative con il trattamento. ^{28 , 371} 

La vergogna dei bambini per quanto riguarda il loro peso può verificarsi a scuola e persino a casa in sforzi fuorvianti per "motivare" il bambino ad adottare un comportamento più sano. Pregiudizi palesi o sottili e non intenzionali nell'assistenza sanitaria portano a esiti avversi per la salute, il comportamento e la psicologia. ⁶¹  Inoltre, quando le pratiche alimentari vengono identificate come malsane, i genitori possono sentirsi in colpa. È importante, sebbene impegnativo, per i pediatri e altri PHCP comunicare supporto e alleanza con bambini, adolescenti e genitori mentre diagnosticano e guidano il trattamento dell'obesità. ⁶² 

Nella dichiarazione AAP sul pregiudizio dell'obesità, i passaggi per fornire un comportamento di supporto e imparziale includono il riconoscimento delle complesse influenze genetiche e ambientali sull'obesità. Le raccomandazioni includono l'uso di parole neutre come "BMI" o "eccesso di peso" piuttosto che "grasso" o "paffuto", l'uso del linguaggio delle persone (cioè "un bambino con peso elevato" o "un bambino con obesità" piuttosto che "un bambino in sovrappeso" o "un bambino obeso"), un ufficio allestito che si adatta a diverse dimensioni del corpo e una stazione di pesatura privata. ²⁸  Una comunicazione continua e di successo di supporto ed empatia durante il trattamento dell'obesità è essenziale per ridurre l'effetto del bias di peso, perché le famiglie non continueranno a cercare aiuto se sperimentano lo stigma. ^{372 , 373} 

Sia una storia medica completa che un esame fisico sono necessari per valutare qualsiasi paziente con una malattia cronica. L'obesità non fa eccezione e, come altre malattie croniche, richiede una valutazione completa in alcune aree sia dell'anamnesi che dell'esame obiettivo, che può richiedere tempo aggiuntivo rispetto a quello assegnato in una visita di routine. L'anamnesi comprende il disturbo principale, la storia della malattia attuale e la storia familiare.

• La denuncia principale è notevole per determinare se il sovrappeso e l'obesità sono una preoccupazione per il paziente e la famiglia. Una domanda a risposta aperta come "Quali preoccupazioni, se ce ne sono, hai riguardo alla crescita e alla salute di tuo figlio?" può fornire una vasta gamma di informazioni su questo problema.

• La storia della malattia attualefornisce un quadro più completo della traiettoria del sovrappeso e dell'obesità. Partendo da un'indagine sull'aumento di peso materno durante la gravidanza e sui fattori prenatali che predispongono all'obesità, per poi passare ai fattori dell'infanzia e successivamente dell'adolescenza che predispongono all'obesità, il pediatra o altro operatore sanitario pediatrico può raccogliere informazioni preziose sulle cause e quindi sulla gestione per l'obesità di un particolare paziente. Queste cause prenatali e postnatali sono descritte in dettaglio nella sezione Fattori di rischio. Le informazioni sull'inizio dell'eccesso di aumento di peso e sulla consistenza dello stato di peso nel tempo (inclusa una revisione della curva di crescita e precedenti tentativi di controllo del peso) possono fornire una comprensione di ciò che lo stato di peso rappresenta per il paziente. Può anche offrire indizi sulle cause profonde,

• La storia familiare si concentra sulle comorbilità legate all'obesità e sulle potenziali cause genetiche dell'obesità oltre ad altri problemi di salute della famiglia. Una storia familiare di obesità e comorbidità correlate all'obesità può influenzare sia la valutazione che il trattamento. Sebbene l'ambiente condiviso, gli SDoH e lo stress possano contribuire all'obesità all'interno della stessa famiglia, una storia familiare di obesità può anche fornire un indizio sulla suscettibilità genetica all'obesità, specialmente se la storia familiare include obesità grave con conseguente chirurgia metabolica e bariatrica o obesità grave presenti in più membri della famiglia e generazioni.

• L' anamnesi farmacologica deve essere completa e deve includere i farmaci associati all'aumento di peso, come gli antipsicotici, in particolare gli antipsicotici atipici; antidepressivi compresi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina; steroidi; anticonvulsivanti; antipertensivi; agenti anticoncezionali, comprese le forme iniettate; e farmaci usati nel diabete mellito.

La tabella 4 riassume il RoS e fornisce un quadro prezioso per studiare una varietà di condizioni correlate all'obesità.

Un'accurata anamnesi sociale è utile nella valutazione del bambino o dell'adolescente con sovrappeso e obesità. Una comprensione della sistemazione della vita familiare identificherà le risorse e le barriere che sono uniche per il paziente e la sua famiglia. Fattori come routine e programmi alimentari; mangiare in più famiglie; e gli ambienti alimentari, come i pasti in famiglia, mangiare a tavola, mangiare con o senza schermi, sono tutti elementi importanti nella valutazione dei contributori e dei potenziali obiettivi di trattamento per l'aumento di peso in eccesso. Anche determinare il rapporto di una famiglia con il cibo è importante (per es., il cibo è una ricompensa comune? Come viene usato il cibo nelle celebrazioni? C'è pressione affinché il bambino mangi?).

Poiché il sovrappeso e l'obesità tendono a raggrupparsi in gruppi sociali così come nelle famiglie, ³⁷⁴  discussioni di vicinato, scuola e gruppi di amici possono guidare pediatri, altri PHCP e famiglie verso aree produttive per il trattamento. La storia sociale può aumentare la consapevolezza e fornire informazioni sui pazienti più esposti a SDoH negativi. Dato che esistono disuguaglianze nei fattori di rischio dell'obesità, una valutazione SDoH è importante per aumentare la consapevolezza e fornire informazioni sull'identificazione dei pazienti che sono più vulnerabili all'obesità. La valutazione degli SDoH è importante anche per contestualizzare le sfide terapeutiche del paziente e della famiglia. Esistono strumenti standardizzati per l'uso nelle cure primarie e includono il modello Safe Environment for Every Kid ³⁷⁵ e lo strumento di screening dei bisogni sociali correlati alla salute delle comunità sanitarie responsabili. ³⁷⁶ 

Essere attenti e riconoscere gli SDoH sono i primi passi nella cura informata sul trauma (TIC). Gli ACE possono avere un profondo impatto sulla salute per tutta la vita e, come notato, includono fattori di stress diversi come la dura genitorialità, l'insicurezza alimentare e l'incarcerazione dei genitori. Questi fattori possono innescare anomalie fisiologiche che aumentano il rischio del paziente di obesità, cancro e numerose altre malattie. Il TIC è caratterizzato dallo screening e dal riconoscimento di questi ACE, dalla loro risposta e dal lavoro per prevenire la riesposizione al trauma. Il riconoscimento iniziale dell'importanza degli ACE sulla salute è avvenuto nel campo del trattamento dell'obesità negli adulti. L'importanza del TIC e dell'affrontare gli ACE nella gestione dell'obesità pediatrica è in corso. ^{68 , 377 , 378} 

La raccolta di una storia nutrizionale e di attività fisica spesso assume la forma di un paziente e/o un assistente che completa un sondaggio sulle abitudini sane prima di vedere il pediatra o altro operatore sanitario pediatrico ( Tabella 5 ). Le cartelle cliniche elettroniche, i chioschi nelle sale d'attesa e i sondaggi pre-visita inviati tramite e-mail possono essere utilizzati per raccogliere queste informazioni.

Esistono molti strumenti aggiuntivi per valutare l'alimentazione e l'attività fisica. Questi includono: richiami di 24 ore, diari alimentari elettronici e scritti, diari telefonici e di testo e varie applicazioni per smartphone che tengono traccia dell'assunzione di cibo. Pedometri e altri monitor di attività indossabili possono aiutare nella valutazione dell'attività fisica. Pediatri e altri PHCP possono trovare a loro disposizione alcune di queste applicazioni e strumenti.

Le abitudini alimentari culturali, la scarsa conoscenza dell'inglese e i limitati livelli di alfabetizzazione possono influenzare l'accuratezza dello strumento utilizzato. Rispetto agli adulti, la valutazione dell'attività fisica è impegnativa, perché i bambini e gli adolescenti sono meno affidabili nel ricordare l'attività svolta. ³⁷⁹  E, a causa del maggior peso del sovrappeso e dell'obesità sulle persone di determinate razze ed etnie, queste differenze dovrebbero essere riconosciute e qualsiasi limitazione dovrebbe essere mitigata. Un esempio di sondaggio sulle abitudini sane è disponibile su https://mainehealth.org/-/media/lets-go/files/childrens-program/pediatric-family-practices/full-healthcare-toolkit.pdf . La sensibilità alle barriere culturali, economiche e di alfabetizzazione è necessaria con la storia della nutrizione estoria dell'attività fisica , come con altre valutazioni. Inoltre, la presenza di disturbi alimentari, disturbo ossessivo-compulsivo e altre condizioni di salute mentale può precludere l'uso di determinati strumenti che richiedono un monitoraggio intensivo.

Poiché i tassi di malattie della salute comportamentale sono maggiori nei pazienti con obesità rispetto ad altri pazienti, è importante che i pediatri e altri PHCP valutino la salute emotiva dei bambini con sovrappeso e obesità. ³⁸⁰  Una comorbidità comune dell'obesità nei bambini è il bullismo e le prese in giro basati sul peso. ^{28 , 43}  Se un paziente risponde affermativamente quando gli viene chiesto se è mai stato preso in giro o vittima di bullismo riguardo al proprio peso, i pediatri e altri PHCP possono prendere in considerazione la fornitura di risorse (come quelle che si trovano su stopbullying.gov) al bambino e al genitore, nonché al locale riferimento alla consulenza.

Vari strumenti in ufficio possono essere utilizzati per affrontare i disturbi della salute comportamentale osservati con maggiore prevalenza nei pazienti con obesità. Il funzionamento generale del comportamento può essere valutato attraverso le versioni per genitori o adolescenti della Pediatric Symptom Checklist. ³⁸¹  La valutazione della depressione può essere condotta attraverso la versione per adolescenti del questionario sulla salute del paziente a 2 o 9 domande. ³⁸²  Valutazione dell'ansia mediante test come il General Anxiety Disorder assessment o lo Screen for Child Anxiety Related Disorders assessment. ^{383 , 384}  Inoltre, l'ADHD può essere valutato mediante le Vanderbilt ADHD Rating Scales. ^{385 , 386} 

Come discusso nei rapporti clinici AAP, "Prevenzione dell'obesità e dei disturbi alimentari negli adolescenti" ³⁸⁷  e "Identificazione e gestione dei disturbi alimentari nei bambini e negli adolescenti", ³⁸⁸  gli adolescenti con obesità possono impegnarsi in pratiche malsane per perdere peso. Queste pratiche includono saltare i pasti, usare pillole dimagranti o lassativi e indurre il vomito. Pertanto, è importante che i pediatri e altri PHCP valutino l'adolescente con sovrappeso o obesità per questi e altri comportamenti correlati ed esaminino il grafico di crescita per l'evidenza di un declino più rapido del previsto del BMI.

Come notato nei rapporti clinici di cui sopra, i pediatri “dovrebbero essere informati sulla varietà di fattori di rischio e sui primi segni e sintomi dei disturbi alimentari nei bambini e negli adolescenti sia maschi che femmine. I pediatri dovrebbero valutare i pazienti per disturbi alimentari e comportamenti malsani di controllo del peso durante le visite annuali di supervisione sanitaria. I pediatri dovrebbero valutare il peso, l'altezza e il BMI utilizzando grafici appropriati per età e sesso, valutare lo stato mestruale nelle ragazze e riconoscere i cambiamenti nei segni vitali che possono segnalare la presenza di un disturbo alimentare. ³⁸⁸  Per ulteriori informazioni su questa valutazione, consultare il rapporto clinico AAP. ³⁸⁸ 

Un esame obiettivo completo è necessario nel paziente con sovrappeso e obesità a causa degli effetti complessi e multisistemici della malattia. L'articolo del 2015 "Fisical Examination Findings Among Children and Adolescents with Obesity: An Evidence-Based Review", di Armstrong et al, fornisce una spiegazione completa di considerazioni speciali per i pazienti con o a rischio di malattie legate al peso. ³⁶⁵  Pediatri e altri PHCP sono incoraggiati a fare riferimento a questa revisione pubblicata da AAP. L'esame fisico richiede anche un'attenzione focalizzata su alcuni risultati correlati all'obesità relativi alla valutazione fisica ( Tabella 6 ). Questi includono:

• Devono essere rilevati segni vitali come frequenza cardiaca, polso e pressione sanguigna; la pressione sanguigna deve essere misurata accuratamente con un bracciale di dimensioni adeguate. ⁸⁷ 

• Altri segni importanti: la bassa statura può essere un segno di una causa genetica o endocrinologica di sovrappeso e obesità. L'affetto piatto può indicare depressione e l'umore ansioso può indicare ansia. La ricerca di attenzione può essere un segnale per il disagio sottostante dovuto al sovrappeso e all'obesità. Le caratteristiche sindromiche possono anche offrire indicazioni della presenza di una causa genetica sottostante per l'obesità.

• L'esame cutaneo deve essere eseguito per ricercare l'intertrigine e l'idrosadenite suppurativa associate a pliche cutanee in eccesso così come l'acanthosis nigricans associata all'insulino-resistenza. Strie color carne possono essere viste sulla parete addominale e/o sulle cosce come indicazione di un rapido aumento di peso. La combinazione di strie addominali violacee, crescita lineare rallentata, accumulo di grasso cervicodorsale, atrofia muscolare prossimale, faccia piena e ipertensione dovrebbe indurre a valutare la sindrome di Cushing.

• L'esame della testa, delle orecchie, degli occhi, del naso e della gola deve avvenire per ricercare papilledema associato a pseudotumor cerebri, ipertrofia tonsillare associata ad apnea notturna e gozzo associato a malattie della tiroide.

• Dovrebbe essere eseguito un esame cardiopolmonare per cercare uno spettro di compromissione che può essere associato a sovrappeso e obesità. Il decondizionamento semplice può presentarsi con tachipnea, dispnea o tachicardia. Il respiro sibilante può suggerire un'asma intrinseca o indotta dall'esercizio. L'ipertrofia tonsillare può essere un segno che aumenta la probabilità di apnea notturna. Nell'obesità più grave, l'insufficienza cardiaca congestizia può presentarsi con rantoli basilari o altri segni di malattia cardiaca più significativa.

• Le dimensioni del fegato devono essere valutate mediante palpazione e auscultazione. Se presente, si dovrebbe notare la dolorabilità del quadrante superiore destro.

• L'esame genito-urinario deve essere eseguito per valutare lo stato puberale e l'aspetto genitale alla ricerca di segni di anomalie endocrine o genetiche. L'ipogonadismo può essere presente in alcune sindromi associate all'obesità o essere il risultato dell'obesità. ^{389 , 390}  Più comunemente, i maschi biologici con obesità addominale possono avere un cuscinetto adiposo sovrapubico che oscura il pene, un cosiddetto "pene che scompare" e hanno bisogno di istruzioni sulla corretta minzione e igiene genitale per evitare lo sviluppo di lesioni cutanee.

• La valutazione neurologica può rivelare papilledema, come descritto sopra, così come la parestesia.

• I risultati ortopedici associati all'obesità includono andatura anormale, dolorabilità al ginocchio, piede piatto, ginocchio valgo ("ginocchia che batte"), ginocchio varo (incurvamento della gamba), dolore ai piedi, dolorabilità alla schiena e dolore all'anca. L'obesità può anche rendere più difficile il rilevamento della scoliosi.

• La valutazione neuromuscolare dell'obesità, come con la valutazione ortopedica dell'obesità, include la valutazione della struttura ossea, dell'andatura e del dolore, ma include anche la valutazione dell'equilibrio, della coordinazione, della forza muscolare degli arti inferiori, della flessibilità e della capacità motoria. I pazienti con obesità sperimentano frequentemente compromissione in queste aree. Tali limitazioni possono comportare un'ulteriore riduzione della capacità di impegnarsi in attività fisica. ³⁹¹