Avete tra le mani, oa portata di mano, la prima edizione delle linee guida per la pratica clinica dell'American Academy of Pediatrics per la valutazione e la gestione di bambini e adolescenti con sovrappeso e obesità. Mettere insieme questa linea guida non è stato un compito da poco e l'Accademia è grata agli sforzi di tutti i professionisti che hanno contribuito alla produzione di questo documento. Questo lavoro è una vera testimonianza della loro passione e dedizione per combattere il sovrappeso e l'obesità dell'infanzia e dell'adolescenza.
Il sottocomitato responsabile dello sviluppo di questa linea guida comprende un gruppo eterogeneo di professionisti provenienti da una varietà di discipline che rappresentano sia enti governativi che istituzioni private. Esperti tutti, sono uniti dal comune desiderio di fornire la cura e il trattamento migliori ed efficaci a bambini e adolescenti in sovrappeso e obesi. Nel corso di diversi mesi, i membri del sottocomitato hanno esaminato i rapporti tecnici prodotti dalla revisione dello studio, quindi hanno lavorato di concerto per sviluppare le dichiarazioni di azione chiave e le raccomandazioni di consenso degli esperti contenute in questa linea guida. Questi sono stati realizzati con cura meticolosa dai membri del sottocomitato, per allinearsi con la letteratura corrente e per porre un'enfasi adeguata su ogni affermazione.
Pur rappresentando un così ampio spettro di prospettive, i membri di questo comitato sono tutti profondamente consapevoli della moltitudine di ostacoli al trattamento che i pazienti e le loro famiglie devono affrontare. Queste barriere influiscono non solo sul loro accesso alle cure, ma anche sulla loro capacità di seguire i piani terapeutici prescritti. Mentre alcuni pazienti sono in grado di adottare i cambiamenti dello stile di vita e abitualizzare gli elementi dei loro piani di trattamento prescritti, tanti altri lottano per farlo per un'ampia varietà di motivi. I membri del Sottocomitato capiscono tutto questo. Per aiutare a ottimizzare l'equità sanitaria e superare queste barriere, in questa linea guida sono state incluse linee guida su una serie di fattori multilivello relativi alle barriere al trattamento. Nel corso dei loro lavori, i membri del sottocomitato hanno riconosciuto che, anche se tanto è stato imparato per far progredire il trattamento di bambini e adolescenti con sovrappeso e obesità, c'è ancora tanto da scoprire. Il sottocomitato riconosce l'importanza che gli studi futuri svolgeranno nel far progredire la nostra conoscenza e comprensione di questa malattia cronica, conoscenza e comprensione che porteranno allo sviluppo di trattamenti nuovi e più efficaci. Discussioni specifiche sui bisogni per la ricerca futura sono incluse nella linea guida.
È fervente speranza di ogni membro del Sottocomitato che questa linea guida e le risorse che la accompagnano forniscano una comprensione più completa dei problemi, dei fattori e dei bisogni dei pazienti che combattono il sovrappeso e l'obesità, nonché opzioni terapeutiche di successo per assisterli nella loro battaglia. Questa linea guida e le risorse che la accompagnano non sono solo per te, sono grazie a te e a tutto ciò che fai per prenderti cura di ogni singolo paziente come se fosse il più importante. Perché, come tutti sappiamo, lo sono.
Stammi bene,
Doug Lunsford, rappresentante della famiglia
I. Introduzione
La salute attuale ea lungo termine di 14,4 milioni di bambini e adolescenti è influenzata dall'obesità, 1 , 2 che la rende una delle malattie croniche pediatriche più comuni. 3 – 5 A lungo stigmatizzata come conseguenza reversibile delle scelte personali, l'obesità ha complessi fattori genetici, fisiologici, socioeconomici e ambientali. Poiché l'ambiente è diventato sempre più obesogenico, l'accesso al trattamento basato sull'evidenza è diventato ancora più cruciale.
Una pietra miliare significativa nella lotta per contrastare le percezioni errate sull'obesità e le sue cause si è verificata nel 1998, quando il National Institutes of Health (NIH) ha designato l'obesità come una malattia cronica. Il NIH ha assunto un ulteriore impegno per la ricerca necessaria nel "Piano strategico per la ricerca sull'obesità del NIH", pubblicato dalla NIH Obesity Task Force nel 2011. 6 Nel 2013, sulla base di prove accumulate, l'American Medical Association ha riconosciuto l'obesità come una , malattia cronica che richiede cure mediche. 7
La comprensione dell'obesità da parte della comunità scientifica e medica è in continua evoluzione. Una maggiore comprensione dell'impatto dei determinanti sociali della salute (SDoH, vedere la sezione Definizione dei termini) sulla malattia cronica dell'obesità, insieme a un maggiore apprezzamento dell'impatto della cronicità e della gravità delle comorbidità dell'obesità, ha consentito una comprensione più ampia e più profonda del complessità del rischio e del trattamento dell'obesità. 8,9 Molteplici studi randomizzati controllati e studi di efficacia comparativa hanno prodotto strategie terapeutiche efficaci, dimostrando che, nonostante la natura complessa di questa malattia, il trattamento dell'obesità può avere successo . 10 , 11
Le conoscenze e le competenze per trattare l'obesità infantile sono diventate una necessità per i team clinici nell'assistenza primaria e specialistica pediatrica. Per più di 2 decenni, l'American Academy of Pediatrics (AAP) e i suoi membri hanno avuto l'opportunità di collaborare con molteplici organizzazioni scientifiche e professionali per migliorare l'assistenza clinica dei bambini con sovrappeso e obesità. Le pietre miliari degne di nota includono le "Raccomandazioni del comitato di esperti" del 1998, 12 le "Raccomandazioni del comitato di esperti" del 2007, 13-15 la creazione della sezione AAP sull'obesità e la fondazione dell'Institute for Healthy Childhood Weight, entrambe nel 2013; e l'“Algoritmo per la valutazione e la gestione dell'obesità infantile” dell'Istituto nel 2016. 16
Questa è la prima linea guida di pratica clinica (CPG) dell'AAP che delinea la valutazione e il trattamento basati sull'evidenza di bambini e adolescenti con sovrappeso e obesità.
Questa linea guida non copre la prevenzione dell'obesità, che sarà affrontata in una prossima dichiarazione politica AAP.
Il CPG inoltre non include una guida per la valutazione e il trattamento del sovrappeso e dell'obesità dei bambini di età inferiore ai 2 anni. I bambini di età inferiore ai 2 anni non facevano parte dei criteri di inclusione per la revisione delle prove, perché è difficile definire e misurare praticamente l'eccesso di adiposità in questa fascia di età. Il CPG inoltre non discute la prevenzione primaria dell'obesità, poiché nessuno studio che riporta i risultati degli interventi di prevenzione dell'obesità ha soddisfatto i criteri di inclusione per la revisione delle prove.
Tuttavia, i temi della prevenzione dell'obesità e della valutazione e cura dei bambini di età inferiore ai 2 anni sono molto importanti per ridurre questa minaccia alla salute attuale e futura dei bambini. I futuri CPG potrebbero includere questi argomenti; nel frattempo, le informazioni che possono aiutare i pediatri e altri operatori sanitari pediatrici (PHCP) sono incluse nel sito Web dell'AAP Institution for Healthy Childhood Weight (aap.org/obesitycpg). Ulteriori informazioni sulla metodologia del CPG e sull'approccio del comitato di scrittura sono trattate nelle sezioni successive.
Il CPG contiene Key Action Statements (KAS), raccomandazioni basate su prove derivanti da studi randomizzati controllati e di efficacia comparativa, nonché studi longitudinali ed epidemiologici di alta qualità. Il sottocomitato di scrittura del CPG utilizza il termine "pediatri e altri operatori sanitari pediatrici" per includere sia i medici pediatrici di base e specialistici e altri operatori sanitari, sia gli operatori sanitari affini, poiché tutti incontreranno e potranno intervenire con bambini con sovrappeso, obesità e comorbilità correlate all'obesità. Un algoritmo con questi KAS è fornito nell'Appendice 1 .
I KAS sono integrati da raccomandazioni di consenso che si basano sull'opinione di esperti e affrontano questioni che non facevano parte dei rapporti tecnici di supporto (TR). Queste raccomandazioni di consenso sono supportate da linee guida approvate da AAP, linee guida cliniche e/o dichiarazioni di posizione di società professionali del settore e da un'ampia revisione della letteratura.
Questo CPG si basa sulle spalle di pediatri, altri PHCP, ricercatori clinici e altre parti interessate che hanno collaborato alla creazione delle precedenti Raccomandazioni degli esperti, che sono state preziose fonti di orientamento per gli operatori sanitari, i sistemi clinici, i genitori e altre parti interessate chiave. La nostra speranza è che questo CPG faccia avanzare ulteriormente la cura equa dei bambini e degli adolescenti con questa malattia cronica.
II. Approccio
L'obesità infantile è il risultato di un insieme multifattoriale di influenze socioecologiche, ambientali e genetiche che agiscono sui bambini e sulle famiglie. Gli individui esposti alle avversità possono avere alterazioni nei processi immunologici, metabolici ed epigenetici che aumentano il rischio di obesità alterando la regolazione energetica. 17-19 Queste influenze tendono ad essere più prevalenti tra i bambini che hanno sperimentato ambienti negativi e SDoH, come il razzismo . 20 Sovrappeso e obesità sono più comuni nei bambini che vivono in povertà, 21 , 22 bambini che vivono in comunità con risorse insufficienti, 23 in famiglie immigrate, 24 o nei bambini che subiscono discriminazione o stigma. 25 – 32 In quanto tale, l'obesità non colpisce allo stesso modo tutti i gruppi di popolazione. 33 Questo fatto evidenzia l'importanza di comprendere il ruolo degli SDoHs 34 così come il contesto sociale dei bambini e delle loro famiglie nell'eziologia e nel trattamento del sovrappeso e dell'obesità.
I bambini con sovrappeso e obesità traggono beneficio dal comportamento salutare e dal trattamento dello stile di vita, che è un approccio all'assistenza incentrato sul bambino, centrato sulla famiglia, coordinato, coordinato da un centro medico centrato sul paziente, e può coinvolgere pediatri, altri fornitori di assistenza sanitaria pediatrica (come come nutrizionisti dietisti registrati [RDN], psicologi, infermieri, specialisti dell'esercizio fisico e assistenti sociali), famiglie, scuole, comunità e politiche sanitarie. 35 L'obesità è di lunga durata e ha effetti persistenti e negativi sulla salute, morbilità e mortalità attribuibili e conseguenze sociali ed economiche che possono avere un impatto sulla qualità della vita di un bambino. 36-39 _ _ Poiché l'obesità è una malattia cronica con effetti crescenti nel tempo, un approccio all'identificazione e al trattamento del corso della vita dovrebbe iniziare il prima possibile e continuare longitudinalmente attraverso l'infanzia, l'adolescenza e la prima età adulta, con la transizione verso l'assistenza agli adulti. 36 , 39-41 _ _
A. Considerazioni sull'equità sanitaria
Non è raro che le differenze nella prevalenza della malattia e negli esiti tra i gruppi di popolazione vengano descritte in termini di etnia, razza, sesso e/o età e che queste differenze vengano definite "disparità". 42 La disparità, tuttavia, definisce solo le differenze tra i gruppi senza fare riferimento alle disuguaglianze che causano queste differenze tra le popolazioni (vale a dire, “condizioni economiche, politico-civili, culturali o ambientali che sono necessarie per generare parità e uguaglianza” 42 ) . Proprio a causa dell'intreccio di disuguaglianze lungo tutto il corso della vita, si possono riscontrare disparità di salute dagli esiti della gravidanza materna fino all'adolescenza e, come tali, possono avere un impatto inevitabile sull'obesità infantile.
Questa distinzione tra disparità e disuguaglianze di salute è particolarmente importante quando si considerano le malattie croniche, perché: (1) i fattori di rischio dell'obesità sono radicati nel tessuto socioecologico e ambientale della vita dei bambini; e (2) c'è il pericolo di stigmatizzare i bambini con obesità e le loro famiglie sulla base della razza e dell'etnia, dell'età e del genere in base alle disparità di risultati, con il mancato riconoscimento delle sfide sistemiche che causano e mantengono le disuguaglianze. 43 , 44
Le disuguaglianze sono spesso associate tra loro 45 e si traducono in disparità nel rischio di obesità e nei risultati in tutto lo spettro socioecologico. È importante sottolineare che rappresentano fattori a livello di quartiere, comunità e popolazione che possono essere modificati. 46 Le disuguaglianze che promuovono l'obesità nell'infanzia possono avere un effetto longitudinale che porta a disparità nella salute degli adulti e contribuisce all'obesità degli adulti e alle malattie croniche. 47
L'AAP è dedicato alla riduzione delle disparità sanitarie e all'aumento dell'equità sanitaria per tutti i bambini e gli adolescenti. 28 Il raggiungimento di questi obiettivi richiede di affrontare le disuguaglianze nelle risorse disponibili e le barriere sistemiche a servizi sanitari di qualità per i bambini con obesità. 48 A tal fine, "gli standard di pratica devono evolversi per supportare un paradigma di pratica basato sull'equità" e le strategie di pagamento devono promuovere questo approccio alla cura. 28
La nostra speranza è che gli incontri clinici individuali con i pazienti e le famiglie forniscano opportunità per "esaminare e affrontare i bisogni sociali, economici, educativi, ambientali e di capitale personale dei bambini con obesità e delle loro famiglie". 49 Inoltre, la comprensione dei determinanti più ampi della malattia cronica dell'obesità consentirà ai pediatri e ad altri PHCP di "aumentare la consapevolezza della rilevanza di questi determinanti sociali e ambientali dell'obesità infantile nelle loro comunità". 49
B. Razzismo
Il razzismo come SDoH è stato definito come un "sistema di strutturazione di opportunità e assegnazione di valore basato sull'interpretazione sociale di come si guarda (razza) che svantaggia ingiustamente alcuni individui e comunità (e) avvantaggia ingiustamente altri individui e comunità..." 50 , 51 che “incide sullo stato di salute di bambini, adolescenti, adulti emergenti e delle loro famiglie”. 52
Le disuguaglianze in termini di povertà, disoccupazione e proprietà della casa attribuibili al razzismo strutturale sono state collegate all'aumento dei tassi di obesità. 53 Il razzismo sperimentato nella vita quotidiana è stato anche associato a una maggiore prevalenza di obesità. 54 È stato riscontrato che i giovani con sovrappeso e obesità sono a maggior rischio non solo di molestie basate sul peso, ma anche di molestie sessuali e molestie basate su razza ed etnia, stato socioeconomico (SES) e genere. 55 Negli adulti, gli studi hanno trovato associazioni positive tra discriminazione auto-riferita e circonferenza della vita, 56 , 57 adiposità viscerale, 58 e BMI 57 sia nelle popolazioni non latine che in quelle latine.59
C. Considerazioni sulla distorsione del peso e sullo stigma
Gli individui con sovrappeso e obesità sperimentano lo stigma del peso, la vittimizzazione, le prese in giro e il bullismo, che contribuiscono al binge eating, all'isolamento sociale, all'elusione dei servizi sanitari e alla diminuzione dell'attività fisica. 28 , 43 È importante sottolineare che il bias di peso interiorizzato è stato associato a un impatto negativo sulla salute mentale. 60 Collettivamente, questi fattori possono influenzare negativamente la qualità dell'assistenza, impedire ai pazienti con sovrappeso e obesità di cercare cure mediche e contribuire al peggioramento della morbilità e della mortalità, indipendentemente dall'eccesso di adiposità. 28 , 43 , 44
I pediatri e altri PHCP sono stati e rimangono una fonte di bias di peso. Devono prima scoprire e affrontare i propri atteggiamenti nei confronti dei bambini con obesità. Comprendere lo stigma e il pregiudizio del peso e imparare a ridurlo in ambito clinico pone le basi per discussioni produttive e migliori relazioni tra famiglie e pediatri o altri PHCP. Riconoscere la moltitudine di fattori genetici e ambientali che contribuiscono alla complessità dell'obesità è un importante mitigatore nel ridurre lo stigma del peso. 61 Ulteriori azioni che riducono lo stigma del peso includono avere mobili per ufficio di dimensioni adeguate, utilizzare attrezzature mediche di capacità adeguata, garantire che le immagini estetiche e/o didattiche pubblicate nell'ufficio siano inclusive ed evitare un linguaggio stigmatizzante.28 Di conseguenza, il CPG utilizza il linguaggio person-first (cioè, usando il termine “bambino con obesità, piuttosto che “bambino obeso”) per evitare di etichettare il bambino. 28 Questa pratica è coerente con le raccomandazioni dell'AAP e di altre organizzazioni nazionali, tra cui l'Academy of Nutrition and Dietetics, la Obesity Society e la Obesity Action Coalition. 62
D. Esperienze infantili avverse
Le esperienze infantili avverse (ACE) sono esperienze negative causate da situazioni o eventi nella vita di bambini e adolescenti che possono rappresentare una minaccia per la loro salute fisica e mentale attuale e futura. 63 , 64 Queste esperienze vanno da disordini e violenze familiari a difficoltà finanziarie, perdita di un genitore, divorzio, abuso e malattia mentale dei genitori, solo per citarne alcuni. 65 ACE sono stati associati all'obesità, sia nell'età adulta che nell'infanzia. 66 – 68 I bambini e gli adolescenti che vivono in povertà hanno una maggiore probabilità di sperimentare ACE, ma il rischio di ACE si verifica a tutti i livelli di reddito. 65 , 69 Maggiore è il numero di ACE che sperimenta un bambino o un adolescente, maggiore è il rischio di obesità. 70 I meccanismi più comunemente citati che collegano gli ACE all'obesità sono la disgregazione sociale, i comportamenti negativi per la salute e la risposta allo stress cronico. 71
Sommario dell'approccio
Le raccomandazioni nel CPG sono incentrate sul bambino e non specifiche per un particolare contesto sanitario e sono scritte per informare i pediatri e altri PHCP sullo standard di cura per la valutazione e il trattamento dei bambini con sovrappeso e obesità e relative comorbidità. Per riflettere la relazione individuale del pediatra e del PHCP con il bambino e la famiglia, il Sottocomitato fa riferimento alla "valutazione" (ad esempio, per le comorbidità) piuttosto che allo "screening". Si prevede che l'impostazione, la formazione e l'esperienza di un pediatra o di un altro PHCP possano moderare il modo in cui gli elementi del CPG vengono implementati. Risorse utili possono essere trovate nei materiali di implementazione di accompagnamento.
Comprendere i determinanti genetici, biologici, ambientali e sociali sottostanti che rappresentano un rischio per l'obesità è il fondamento di ogni valutazione e intervento. Consentire alla famiglia di avere uno spazio sicuro per comprendere ed elaborare la complessità dell'obesità e la sua cronicità richiede tatto, empatia e umiltà. Il raggiungimento di questo obiettivo consente al paziente e alla famiglia di acquisire la conoscenza e la comprensione necessarie per riconoscere i fattori di rischio nel loro ambiente e comportamento, per onorare le preferenze culturali e per istituire cambiamenti in modo indipendente e sotto la guida di un difensore fidato e ben addestrato. come pediatri e altri PHCP.
Infine, per sottolineare importanti obiettivi del trattamento, sia il miglioramento dello stato di peso che la riduzione o l'eliminazione delle comorbidità, il Sottocomitato utilizza il termine trattamento intensivo del comportamento sanitario e dello stile di vita (IHBLT) piuttosto che "stile di vita intensivo o modifica comportamentale" o "gestione del peso". Ulteriori definizioni sono elencate nella sezione successiva.
III. Definizione dei termini
BMI: il BMI è una misura utilizzata per lo screening dell'eccesso di adiposità corporea; si calcola dividendo il peso di una persona in chilogrammi per il quadrato dell'altezza in metri. Per bambini e adolescenti, l'interpretazione del BMI è specifica per età e sesso. La categoria di BMI di un bambino (p. es., peso sano, sovrappeso) viene determinata utilizzando un percentile specifico per età e sesso per il BMI piuttosto che i valori limite di BMI utilizzati per le categorie degli adulti. 72
Sviluppo delle capacità: "costruire competenze individuali e competenze tecniche, rafforzare le capacità organizzative e consentire ambienti strutturali di supporto" per mantenere o migliorare l'erogazione dei servizi sanitari. 73
Bambini con bisogni sanitari speciali: i bambini con bisogni sanitari speciali sono quelli che hanno, o che sono a maggior rischio di, una condizione fisica, evolutiva, comportamentale o emotiva cronica e che necessitano anche di servizi sanitari e correlati di un tipo o importo oltre a quello richiesto dai bambini in genere. 74
Modello di assistenza cronica: il modello di assistenza cronica identifica gli elementi essenziali di un sistema sanitario che incoraggiano un'assistenza di alta qualità per le malattie croniche: la comunità; il sistema sanitario; supporto all'autogestione; progettazione del sistema di consegna; supporto decisionale e sistemi informativi clinici. 75
Malattie croniche: i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definiscono le malattie croniche in generale come "condizioni che durano 1 anno o più e richiedono cure mediche continue o limitano le attività della vita quotidiana o entrambe". 76 L'obesità è una malattia cronica che si traduce in alterazione dell'anatomia, della fisiologia e del metabolismo, che influiscono negativamente sulla traiettoria della salute fisica e mentale di bambini e adolescenti. 77 L'Obesity Medicine Association definisce l'obesità come una "malattia cronica, recidivante, multifattoriale, neurocomportamentale, in cui un aumento del grasso corporeo promuove la disfunzione del tessuto adiposo e forze fisiche anormali della massa grassa, con conseguenti conseguenze negative sulla salute metabolica, biomeccanica e psicosociale". 78
Trattamento completo dell'obesità: Il trattamento completo dell'obesità (COT) ( Fig 1 ) include 79 , 80 :
Fornire un trattamento intensivo e longitudinale nella casa medica
Valutazione e monitoraggio di bambini o adolescenti per comorbilità mediche e psicologiche legate all'obesità
Identificare e affrontare i driver sociali della salute
Utilizzare approcci non stigmatizzanti al trattamento clinico che onorano le qualità individuali uniche di ogni bambino e famiglia
Utilizzo di interviste motivazionali che affrontano l'alimentazione, l'attività fisica e il cambiamento del comportamento sanitario utilizzando obiettivi basati sull'evidenza per la riduzione del peso e la promozione della salute
Stabilire obiettivi di trattamento collaborativo non limitati alla stabilizzazione o riduzione del BMI; compresi gli obiettivi che riflettono il miglioramento o la risoluzione delle comorbidità, la qualità della vita, l'immagine di sé e altri obiettivi relativi all'assistenza olistica
Integrazione di componenti e strategie per la gestione del peso in discipline appropriate, che possono includere un comportamento salutare intensivo e un trattamento dello stile di vita, con farmacoterapia e chirurgia metabolica e bariatrica, se indicato
Adattare il trattamento alle esigenze in corso e mutevoli del singolo bambino o adolescente e al contesto familiare e comunitario
Anamnesi completa del paziente: un'anamnesi completa del paziente include una revisione dei sistemi; storia famigliare; Storia della malattia presente; e un'appropriata storia nutrizionale, fisica e psicosociale.
Trattamento basato sulla famiglia: il trattamento basato sulla famiglia è incentrato sul ruolo della famiglia in ogni fase dello sviluppo del bambino, include la considerazione del ruolo fondamentale della famiglia nel sostenere la salute del bambino e comprende gli elementi contestuali unici che influenzano il paziente e la famiglia e influenzano il trattamento.
Trattamento intensivo del comportamento sanitario e dello stile di vita: IHBLT educa e sostiene le famiglie nei cambiamenti nell'alimentazione e nell'attività fisica che migliorano lo stato di peso e le comorbidità e promuovono la salute a lungo termine. L'IHBLT è molto spesso efficace quando si svolge faccia a faccia, coinvolge l'intera famiglia e offre almeno 26 ore di lezioni di nutrizione, attività fisica e cambiamento comportamentale nell'arco di 3-12 mesi. IHBLT è fondamentale per COT e dovrebbe continuare longitudinalmente. Dovrebbe essere fornito in combinazione con la farmacoterapia e la chirurgia metabolica e bariatrica se questi trattamenti sono indicati. IHBLT può essere disponibile sotto forma di un programma definito e può essere offerto in pediatri e altri uffici PHCP, centri medici o sistemi sanitari o in collaborazione con organizzazioni comunitarie.
Assistenza longitudinale: assistenza fornita da un gruppo di operatori sanitari che monitorano il peso di un paziente e altri indicatori di salute per un periodo di tempo sufficiente per essere associati a miglioramenti della salute. L'assistenza longitudinale è continua e coordinata e dovrebbe includere un piano per la transizione verso l'età adulta.
Sovrappeso e obesità: il sovrappeso è definito come un indice di massa corporea pari o superiore all'85° percentile e inferiore al 95° percentile per bambini e adolescenti della stessa età e sesso. L'obesità è definita come un BMI pari o superiore al 95° percentile per bambini e adolescenti della stessa età e sesso.
Pediatri e altri operatori sanitari pediatrici: ai fini della presente CPG, pediatri e altri operatori sanitari pediatrici si riferiscono a un operatore sanitario qualificato di assistenza primaria o terziaria che opera nel proprio ambito di pratica e fornisce assistenza clinica a bambini e adolescenti. Gli esempi includono medici, infermieri e assistenti medici. (Questo documento si riferisce anche a dietisti, psicologi autorizzati, specialisti dell'esercizio fisico e altri operatori sanitari che non praticano la medicina nello stesso modo.)
Casa medica pediatrica: la "casa medica pediatrica" offre assistenza sanitaria accessibile, continua, completa, incentrata sul paziente e sulla famiglia, coordinata, compassionevole e culturalmente efficace. In questa sede, medici pediatrici ben addestrati, noti al bambino e alla famiglia, forniscono o dirigono le cure mediche primarie. 81
Specialista o medico esperto in obesità pediatrica: gli specialisti e i medici esperti in obesità pediatrica sono professionisti sanitari con una formazione aggiuntiva in medicina dell'obesità pediatrica. La formazione può assumere la forma di programmi di certificazione specifici per l'obesità, borsa di studio o un focus durante la formazione specialistica, come nell'ambito della formazione specialistica in endocrinologia o gastroenterologia. Può anche assumere la forma di un apprendistato informale combinato con laboratori professionali. Ai fini del presente documento, tale formazione avviene nell'ambito di organizzazioni professionali sanitarie riconosciute.
Lingua prima persona: secondo il CDC, la prima lingua persona enfatizza l'individuo, non le sue disabilità. 82 Pertanto, questo CPG descrive "bambini con obesità" o "adolescenti in sovrappeso", non "bambini obesi" e/o "adolescenti in sovrappeso".
Obesità grave: la definizione ampliata di "obesità grave" include l'obesità di classe 2 e di classe 3. 83
Obesità di classe 2 (da ≥120% a <140% del 95° percentile) o un BMI da ≥ 35 kg/m2 a <39 kg/m2 , a seconda di quale sia il più basso in base all'età e al sesso
Obesità di classe 3 (≥140% del 95° percentile) o BMI ≥ 40 kg/m 2 , a seconda di quale dei due è inferiore in base all'età e al sesso
Determinanti sociali della salute (SDoH): gli SDoH sono le condizioni negli ambienti in cui le persone nascono, vivono, apprendono, lavorano, giocano, adorano ed invecchiano che influenzano un'ampia gamma di risultati di salute, funzionamento e qualità della vita e rischi. Gli SDoH possono essere raggruppati in 5 domini: stabilità economica, accesso e qualità dell'istruzione, vicinato e ambiente edificato e contesto sociale e comunitario. 8 , 84 , 85
Intensificazione del trattamento: l'intensificazione del trattamento si verifica attraverso una maggiore frequenza di contatto, una maggiore durata del trattamento o altri mezzi per aumentare la dose del trattamento. L'intensificazione del trattamento potrebbe includere ulteriori operatori sanitari e/o metodi aggiuntivi, come terapia fisica, psicoterapia, terapia nutrizionale medica, farmacoterapia o chirurgia metabolica e bariatrica.
IV. Metodologia
A. Processo e supporto del sottocomitato
Nel 2017, il CDC ha sostenuto l'Institute for Healthy Child Weight (l'Istituto) dell'AAP per condurre una revisione delle prove sul trattamento dell'obesità e sulle comorbidità correlate all'obesità. L'Istituto ha identificato un metodologo e ha convocato un comitato di revisione delle prove composto da pediatri e ricercatori esperti in eziologie, diagnosi e gestione dell'obesità pediatrica. Questo comitato, che si è riunito regolarmente dal 2018 al 2019, ha seguito metodi stabiliti (elaborati di seguito) per creare 2 TR, che catturano i risultati del comitato di revisione delle prove e dettagliano i criteri di ricerca, il processo di revisione sistematica e la cronologia della ricerca. Un TR riguarda il trattamento del sovrappeso e dell'obesità ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060643 ) e il secondo riguarda le comorbidità del sovrappeso e dell'obesità (https://doi.org/10.1542/peds.2022-060643 ).
Il personale dell'Istituto e il Consiglio per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente dell'AAP hanno formato un sottocomitato per la scrittura del CPG, comprendente il metodologo e diversi membri del comitato per la revisione delle prove; una gamma di fornitori di cure primarie e terziarie pediatriche; ricercatori in salute comportamentale, nutrizione e salute pubblica; un chirurgo pediatrico; epidemiologi medici della divisione CDC di nutrizione, attività fisica e obesità; uno scienziato dell'implementazione; un rappresentante dei genitori; e un rappresentante dell'AAP Partnership for Policy Implementation. La maggior parte dei membri del sottocomitato ha anche affiliazioni ad altre organizzazioni nazionali rilevanti per il sovrappeso e l'obesità pediatrica.
I membri del sottocomitato sono stati individuati dall'AAP e si sono incontrati regolarmente nel 2019 e nel 2020 e praticamente in seguito. Ai membri sono state assegnate sezioni e si sono incontrati virtualmente per completare le loro sezioni. Le sezioni sono state esaminate dal presidente o dal copresidente e le questioni in sospeso sono state risolte con il consenso del gruppo. Il membro genitore era un membro generale di tutti i gruppi di scrittura e rivedeva ogni sezione. I potenziali conflitti di interesse dei membri sono stati identificati e considerati; nessun conflitto ha impedito ai membri del sottocomitato di partecipare al processo di sviluppo del CPG.
B. Ambito della revisione
Questa recensione è stata progettata per rispondere a 2 domande chiave generali (KQ). KQ1 era: "Quali sono i trattamenti clinicamente efficaci per l'obesità pediatrica?" KQ2 era: "Qual è il rischio di comorbidità tra i bambini con obesità?"
Il sottocomitato ha sviluppato questo focus sulla base delle esigenze dei pediatri e di altri PHCP e delle prove necessarie per informare il futuro sviluppo delle linee guida per la pratica clinica. La revisione non ha tentato di indirizzare le strategie di trattamento per le comorbidità (p. es., ipertensione [HTN], apnea notturna, diabete mellito di tipo 2 [T2DM]), poiché sono disponibili altre linee guida e revisioni per guidare tale trattamento. 86-90 _ _
B.1. Razionale per KQ1: studi di intervento
I pediatri e altri PHCP sono una fonte attendibile di informazioni sulla salute per i genitori, anche su questioni relative all'alimentazione e all'attività fisica, che sono componenti chiave della prevenzione e del trattamento dell'obesità. Per soddisfare questa esigenza, i pediatri e altri PHCP devono conoscere le strategie che hanno prove di alta qualità per l'efficacia nella prevenzione e nel trattamento dell'obesità. Inoltre, i pediatri e altri PHCP hanno bisogno di una guida su quali trattamenti sono efficaci per la loro popolazione e su come sfruttare le risorse disponibili per gli sforzi di trattamento dell'obesità.
B.2. Razionale per KQ2: studi di comorbidità
Le precedenti raccomandazioni includevano valutazioni di comorbilità, tra cui HTN, dislipidemia, glucosio, steatosi epatica e altre. Non è chiaro se queste valutazioni portino a migliori strategie o risultati di trattamento. Inoltre, non è chiaro se lo svolgimento di queste valutazioni comporterebbe un esito negativo. Abbiamo esaminato condizioni specifiche che erano state precedentemente raccomandate o che avrebbero ragionevolmente richiesto uno screening: dislipidemia, HTN, diabete, steatosi epatica, depressione, apnea notturna e asma. Questo non intende essere un elenco completo di tutte le condizioni in comorbidità con l'obesità, ma rappresenta quelle più comuni e per le quali lo screening è potenzialmente utile.
C. Strategia di ricerca
Il sottocomitato per la revisione delle prove ha cercato PubMed e CENTRAL (per le prove). La ricerca iniziale è stata effettuata il 6 aprile 2018 ed è stata condotta un'ulteriore ricerca per aggiornare la revisione, coprendo il periodo compreso tra il 7 aprile 2018 e il 15 febbraio 2020. Entrambe le ricerche hanno seguito le stesse procedure, descritte di seguito.
Il sottocomitato ha combinato le ricerche sia per KQ1 che per KQ2 a causa della loro significativa sovrapposizione per rivedere gli studi in modo più efficiente. Poiché l'attenzione era rivolta agli interventi rilevanti per le cure primarie, il sottocomitato non ha effettuato ricerche in altri database specifici per disciplina, come ERIC o PsycInfo.
Il sottocomitato ha cercato studi su bambini o adolescenti, con particolare attenzione al sovrappeso, all'obesità o allo stato di peso; che coinvolgono pediatri, altri operatori sanitari pediatrici, assistenza sanitaria o altri trattamenti o screening (KQ1); ed esaminando comorbilità comuni (KQ2). Per entrambe le domande, il sottocomitato si è limitato a utilizzare solo parole chiave, non filtri, per garantire l'inclusione degli studi più recenti che non erano stati ancora completamente indicizzati. Non sono stati posti limiti di data alle ricerche. In pratica, ciò significava che il sottocomitato ha esaminato gli studi dal 1950 al 2020, sebbene meno del 2% degli studi fosse precedente al 1980.
Le strategie di ricerca complete sono incluse nell'Appendice 2 dei TR di accompagnamento ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 e https://doi.org/10.1542/peds.2022-060643 ).
D. Criteri di inclusione
D.1. Criteri di inclusione comuni a tutti gli studi
Tutti gli studi dovevano includere bambini di età compresa tra 2 e 18 anni. Gli studi potrebbero includere anche giovani adulti fino a 25 anni, se questa popolazione fosse stratificata dai partecipanti adulti più anziani, purché nello studio fossero inclusi anche bambini di età inferiore ai 18 anni. I bambini potrebbero avere altre condizioni (p. es., asma), purché non sia noto che queste condizioni causino obesità, o assumere farmaci (p. es., steroidi) diversi da quelli noti per essere significativamente obesogenici. Sono state escluse condizioni note per causare obesità, come la sindrome di Prader-Willi, farmaci obesogenici (ad es. Antipsicotici) o mutazioni genetiche note associate all'obesità (ad es. Recettore della melanocortina 4 [MC4R]).
Tutti gli studi dovevano provenire dai paesi membri dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico ed essere disponibili in inglese.
La distribuzione razziale dei campioni è riportata nella panoramica delle prove del rapporto tecnico di accompagnamento ( Appendice 5 in TRs [ https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 e https://doi.org/10.1542/peds.2022 -060643 ]) per assistere nell'interpretazione delle prove all'interno di un quadro di equità sanitaria. Gli autori del rapporto tecnico hanno annotato nella sezione "popolazioni speciali" dell'Appendice 5 quando ogni studio si concentrava specificamente su una popolazione con risorse inferiori, nonché sulle distribuzioni di razza ed etnia per tutti gli studi.
D.2. Criteri di inclusione per KQ1 (studi di intervento)
L'obiettivo primario degli studi di intervento doveva essere l'esame di un intervento di prevenzione dell'obesità (destinato a bambini con qualsiasi stato di peso) o di trattamento (destinato a bambini con sovrappeso o obesità). L'esito primario previsto doveva essere l'obesità, ampiamente definita, e non una comorbidità dell'obesità. Sono stati inclusi studi sugli interventi sull'obesità che riportavano altri esiti.
Gli interventi potrebbero comportare qualsiasi approccio, inclusi screening, consulenza, perdita di peso gestita dal punto di vista medico, trattamento farmaceutico o intervento chirurgico. Indipendentemente dalle componenti dell'intervento, doveva esserci un certo livello di coinvolgimento clinico ambulatoriale nel trattamento (cioè, non solo l'invio a un programma esterno), come lo screening o un appuntamento di follow-up clinico. Sono stati esclusi gli interventi che sono avvenuti completamente al di fuori dell'ambito dell'assistenza sanitaria. Ad esempio, sono stati esclusi i programmi scolastici di prevenzione dell'obesità oi programmi di attività comunitarie senza il coinvolgimento di pediatri o altri operatori sanitari pediatrici.
Il sottocomitato non ha limitato la ricerca in base al disegno dello studio, ma ha riportato separatamente gli studi sperimentali e non sperimentali. Sebbene siano stati inclusi progetti non sperimentali, tutti gli studi dovevano avere un gruppo di confronto rilevante da includere nel TR sugli interventi ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 ).
D.3. Criteri di inclusione per KQ2 (studi sulla comorbidità)
Il sottocomitato ha incluso studi che avevano l'obiettivo primario di confrontare le comorbilità tra quelli con e senza obesità o per gravità dell'obesità. L'obesità e la comorbilità dovevano essere misurate contemporaneamente per riflettere la pratica dello screening clinico. L'obesità doveva essere classificata utilizzando una misura basata sul BMI in categorie accettate (ad esempio, peso sano, sovrappeso, obesità di classe 1, obesità di classe 2, obesità di classe 3). Queste categorie potrebbero essere basate su percentili o punteggi z e potrebbero utilizzare le distribuzioni rilevanti per la popolazione studiata (ad esempio, l'Organizzazione Mondiale della Sanità [OMS] o il CDC). 91 , 92
Tutti gli studi dovevano includere 1 o più delle seguenti comorbidità: lipidi, pressione sanguigna (BP), HTN, funzionalità epatica, metabolismo del glucosio, apnea ostruttiva del sonno (OSA), asma o depressione. Questi sono stati scelti sulla base di associazioni note con il peso e il potenziale per lo screening nel contesto delle cure primarie.
I criteri di inclusione completi sono inclusi nell'Appendice 3 del TR di accompagnamento sulle comorbilità ( https://doi.org/10.1542/peds. 2022-060643 ).
E. Processo di revisione
Il sottocomitato ha utilizzato Covidence per gestire il processo di revisione ( https://www.covidence.org/ ). Covidence è un programma per la collaborazione online e la gestione delle revisioni sistematiche. Tutti gli abstract sono stati esaminati da 2 revisori indipendenti del sottocomitato, che hanno valutato l'inclusione dello studio nel processo di revisione del testo completo. Tutti i conflitti sono stati discussi e risolti. Agli articoli esclusi in questa fase è stato assegnato un motivo di esclusione, con una gerarchia, che è riportato nell'Appendice 4 dei TR di accompagnamento ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 e https://doi.org/ 10.1542/peds.2022-060643 ).
F. Estrazione dei dati e valutazione della qualità
Tutti gli articoli ritenuti conformi ai criteri per l'inclusione del testo completo sono stati classificati in diverse strategie di estrazione dei dati. Gli studi randomizzati hanno ricevuto una valutazione della qualità utilizzando lo strumento Cochrane Risk of Bias. Il sottocomitato ha deciso di non limitare gli studi in base alla qualità dello studio, perché molti di essi non hanno raggiunto lo stato di "alta qualità" (vale a dire, a basso rischio di bias per la maggior parte o tutti i domini nella valutazione del rischio di bias Cochrane) utilizzando uno qualsiasi dei gli attrezzi. Ciò si è verificato in gran parte perché gli studi consistevano principalmente in interventi comportamentali senza possibilità di accecare.
Tutti gli studi, indipendentemente dal gruppo, sono stati completamente estratti da 2 revisori e i conflitti sono stati discussi e risolti. Gli studi di intervento sono stati classificati in 5 gruppi per l'estrazione dei dati.
F.1. Estrazione del gruppo 1
Gli articoli del gruppo 1 includevano studi randomizzati su dieta o interventi sullo "stile di vita". L'estrazione di questi articoli includeva: sponsorizzazione o finanziatore, progettazione, informazioni sulla popolazione, tipo di fornitore, strategie e intensità di intervento dettagliate e risultati basati sul BMI. Il sottocomitato ha anche identificato esiti diversi dal BMI, inclusi lipidi, metabolismo del glucosio, BP, altri valori di laboratorio, altre misure di obesità, esiti psicosociali, salute mentale, comportamenti e altri esiti (principalmente BMI dei genitori e fitness cardiovascolare del bambino).
Il sottocomitato ha classificato l'intensità degli interventi in modo coerente con la US Preventive Services Task Force (USPSTF) per consentire confronti con i suoi risultati, in interventi con una dose (numero di ore) di <5 ore; da 5 a 25 ore; da 26 a 51 ore; e 52 o più ore. Tutti gli interventi sono avvenuti in meno di 1 anno. Il sottocomitato ha condotto la valutazione della qualità per gli articoli del gruppo 1.
F.2. Estrazione del gruppo 2
Gli articoli del gruppo 2 includevano studi controllati randomizzati di trattamenti farmaceutici. Sono state estratte informazioni simili a quelle sopra, utilizzando una breve descrizione del trattamento e nessuna categorizzazione dell'intensità. Anche questi articoli hanno ricevuto una valutazione di qualità.
F.3. Estrazione dei gruppi da 3 a 5
i) Gruppi da 3 a 5 artt
Gli articoli del gruppo 3 includevano studi comparativi non randomizzati su trattamenti dietetici e di "stile di vita", gli articoli del gruppo 4 includevano studi comparativi non randomizzati su trattamenti farmaceutici e gli articoli del gruppo 5 includevano studi chirurgici.
A causa dei piccoli numeri, il sottocomitato ha combinato studi chirurgici randomizzati e non randomizzati. Brevi descrizioni del trattamento e dati sugli esiti relativi al BMI sono stati estratti da questi, ma lo strumento Cochrane Risk of Bias non è stato utilizzato perché si trattava di disegni osservazionali.
F4. Estrazione KQ2 (studi sulla comorbidità)
Tutti gli studi sono stati estratti da 2 revisori che hanno riportato la prevalenza di comorbilità o valori medi dei parametri di laboratorio per classificazione del peso. Il sottocomitato includeva peso sano, sovrappeso, obesità di classe 1, obesità di classe 2 e obesità di classe 3.
Poiché negli studi non sono sempre state riportate tutte le classi di gravità dell'obesità, queste classi possono includere gruppi più elevati. Ad esempio, la segnalazione di ≥95° percentile sarebbe considerata solo obesità di classe 1, sebbene possano essere inclusi bambini a livelli più alti. (Vedi il TR per una descrizione dettagliata delle procedure di estrazione di KQ1.)
G. Sintesi e analisi dei dati
Il metodo principale di sintesi dei dati del sottocomitato era la narrativa. Per consentire un'ampia inclusione, il sottocomitato non si è limitato a progetti o misure specifici che faciliterebbero la meta-analisi. Il sottocomitato ha riferito sugli studi in ciascun gruppo in base al loro tipo e disegno e ha riportato risultati per risultati diversi dal BMI.
La dichiarazione della politica AAP, "Classificazione delle raccomandazioni per le linee guida per la pratica clinica", è stata seguita nella designazione dei livelli di qualità delle prove aggregate per le prove disponibili ( Fig 2 ). 93 La policy statement dell'AAP è coerente con le raccomandazioni di classificazione avanzate dal Centre for Evidence-Based Medicine dell'Università di Oxford.
Esperienza di trattamento dell'obesità come malattia cronica (questa figura illustra come l'assistenza longitudinale sia importante per aiutare ad affrontare questa cronicità e per affrontare e tamponare i fattori sociali e contestuali che influenzano la salute di una persona).
Treatment experience of obesity as a chronic disease (this figure illustrates how longitudinal care is important to help address this chronicity and to address and buffer the social and contextual factors that influence a person’s health).
I gradi delle prove sono stati determinati in base alla matrice di classificazione in Fig 2 . Sebbene abbiamo incluso sia le prove che gli studi osservazionali nelle relazioni tecniche, queste vengono esaminate separatamente. Il disegno dello studio è stato considerato nei gradi di qualità delle prove aggregate, come indicato dalla matrice. Non abbiamo utilizzato esplicitamente i punteggi del rischio di bias, ma queste informazioni erano disponibili e utilizzate nella valutazione finale del sottocomitato.
Il sottocomitato ha raggiunto il consenso sulle prove, che sono state poi utilizzate per sviluppare i KAS delle linee guida per la pratica clinica. Quando le prove scientifiche erano almeno di "buona" qualità e dimostravano una preponderanza di benefici rispetto ai danni, il KAS fornisce una "forte raccomandazione" o "raccomandazione". I medici dovrebbero seguire una forte raccomandazione a meno che non sia presente un razionale chiaro e convincente per un approccio alternativo; i medici sono prudenti nel seguire una raccomandazione, ma si consiglia di rimanere attenti alle nuove informazioni e di essere sensibili alle preferenze del paziente ( Fig 2 ).
L'integrazione della valutazione della qualità delle prove con una valutazione dell'equilibrio previsto tra benefici e danni porta alla designazione di raccomandazione forte, raccomandazione, opzione o nessuna raccomandazione. Una volta determinato il livello di evidenza, è stato assegnato un grado di evidenza. La politica AAP stabilisce che le prove a supporto di ogni KAS siano identificate, valutate e riassunte in modo prospettico e che sia necessario definire un collegamento esplicito tra i livelli di qualità e il grado di raccomandazione.
I possibili gradi delle raccomandazioni vanno da "A" a "D", dove "A" è il più alto:
Grado A: studi di livello A coerenti;
Grado B: livello B coerente o estrapolazioni da studi di livello A;
Grado C: studi di livello C o estrapolazioni da studi di livello B o di livello C;
Grado D: prove di livello D o studi preoccupantemente incoerenti o inconcludenti di qualsiasi livello; E
Livello X: livello di evidenza non esplicito come delineato dal Center for Evidence-Based Medicine. Questo livello è riservato agli interventi non etici o impossibili da testare in modo controllato o scientifico e per i quali la preponderanza del beneficio o del danno è schiacciante, precludendo un'indagine rigorosa.
Quando non è stato possibile identificare prove sufficienti, le raccomandazioni si basano sull'opinione consensuale dei membri del sottocomitato.
VI. Epidemiologia dell'obesità infantile e adolescenziale
A. Prevalenza dell'obesità infantile
L'obesità è una malattia cronica comune, complessa e spesso persistente associata a gravi conseguenze sanitarie e sociali. 94 L'obesità infantile è tipicamente definita come un BMI ≥95° percentile per età e sesso. 95 L'obesità grave è definita come BMI ≥ 120% del 95° percentile per età e sesso. La percentuale di bambini e adolescenti statunitensi affetti da obesità è più che triplicata, passando dal 5% nel 1963-1965 al 19% nel 2017-2018. 2 Nel 2017-2018, l' aumento della prevalenza dell'obesità è rallentato nei bambini di età inferiore ai 6 anni, ma gli aumenti sono continuati tra alcune popolazioni, inclusi adolescenti e giovani americani neri e messicani non ispanici. 4 Un modello epidemiologico predittivo stima che, se le tendenze sull'obesità del 2017 si mantengono, il 57% dei bambini di età compresa tra 2 e 19 anni sarà obeso entro i 35 anni, nel 2050.36
La prevalenza dell'obesità aumenta con l'aumentare dell'età. 3 Ad esempio, nel periodo 2015-2016, la prevalenza dell'obesità nei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni, tra 6 e 11 anni e tra 12 e 19 anni era rispettivamente del 13,9%, 18,4% e 20,6%. 3 Tra i bambini di età inferiore ai 6 anni, non ci sono state tendenze significative nell'obesità dal 1999 al 2018 per quelli di età compresa tra 2 e 5 anni. 4 Per i bambini di età compresa tra 6 e 11 anni, le tendenze significative dell'obesità mostrano un aumento della prevalenza dal 15,8% nel 1999-2002 al 19,3% nel 2015-2018. 4 Analogamente, tra gli adolescenti di età compresa tra 12 e 19 anni, le tendenze mostrano un aumento dell'obesità nella stessa periodo dal 16,0% al 20,9%. 4 La percentuale di bambini e giovani di età compresa tra 2 e 19 anni con obesità grave è aumentata dal 4,9% nel 1999-2000 al 7,9% nel 2015-2016 . Il 2018 è stato del 7,6%. 4
La pandemia di COVID-19 ha influenzato in modo significativo la vita e la routine di bambini e adolescenti. In 1 analisi, il periodo pandemico è stato associato a un raddoppio del tasso di aumento del BMI rispetto al periodo prepandemico. 97 Gli sforzi per la prevenzione e la gestione dell'obesità dovrebbero includere regolarmente lo screening degli operatori sanitari per BMI, sicurezza alimentare e determinanti sociali della salute e un maggiore accesso a programmi di gestione del peso pediatrico basati su prove e risorse di assistenza alimentare per mitigare tali effetti in futuro. 97
Esistono disparità tra i bambini e i giovani con obesità, tra cui, ma non solo, un livello inferiore di istruzione dei genitori, un reddito inferiore, un minore accesso a opzioni alimentari più sane e opportunità di attività fisica sicure e convenienti e una maggiore incidenza di ACE. 70 , 98 , 99 Ad esempio, tra 5345 bambini di età compresa tra 6 e 9 anni, quelli i cui genitori avevano un livello di istruzione inferiore avevano maggiori probabilità di essere obesi rispetto ai bambini i cui genitori avevano livelli di istruzione più elevati (odds ratio: 1,78; 95 % intervallo di confidenza [IC]: da 1,36 a 2,32). 100 Un'analisi trasversale di 111.799 bambini nel Massachusetts a livello di distretto scolastico ha mostrato che per ogni aumento di 1 punto percentuale nella percentuale di bambini con basso SES, c'era un aumento di 1,17 punti percentuali nella prevalenza dell'obesità. 101 Inoltre, i bambini con disabilità, compresi quelli con disabilità intellettive, corrono un rischio maggiore di sviluppare obesità rispetto ai loro coetanei senza disabilità. 102
Infine, tra 43.864 bambini e adolescenti di età compresa tra 10 e 17 anni, la presenza di 2 o più ACE precoci era associata a un aumento delle probabilità di obesità più tardi nell'infanzia e nell'adolescenza (odds ratio: 1,21; IC 95%: da 1,02 a 1,44) . 103 Insieme, queste disparità evidenziano l'onere dell'obesità nei bambini provenienti da famiglie con basso livello socioeconomico e la necessità di fornire strategie per ridurre al minimo queste disuguaglianze.
Esistono anche disparità nella prevalenza dell'obesità tra i gruppi etnici e razziali. Nel periodo 2015-2018, i bambini neri non ispanici e i giovani messicani americani di età compresa tra 6 e 11 anni avevano una prevalenza di obesità più elevata rispetto ai bambini bianchi non ispanici (rispettivamente 22,7% e 28,2% vs 15,5%). 4 Un'analisi dell'Indian Health Services National Data Warehouse ha mostrato che nel 2015 la prevalenza di sovrappeso e obesità nei bambini e negli adolescenti indiani d'America e nativi dell'Alaska (AI/AN) era rispettivamente del 18,5% e del 29,7%. 104
Tra i bambini dai 2 ai 5 anni di età provenienti da famiglie a basso reddito iscritti al programma Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children, analisi recenti indicano un calo modesto ma significativo della prevalenza dell'obesità dal 2010 (15,9%) al 2018 (14,4 %). 106 Tra questi bambini, la prevalenza dell'obesità variava tra gli stati dall'8,5% al 20,2%; le disparità persistevano per razza ed etnia nonostante i cambiamenti nella prevalenza nel tempo. 105
Inoltre, i bambini e i giovani con bisogni sanitari speciali (CYSHCN) hanno una maggiore prevalenza di obesità e livelli inferiori di attività fisica rispetto ai bambini con crescita e sviluppo tipici. 106 – 108 Tra CYSHCN, una metanalisi di studi su adolescenti con disabilità intellettive ha rilevato un rapporto di probabilità aggregato di obesità di 1,80 rispetto agli adolescenti con sviluppo tipico. 102
B. Impatto dell'obesità nell'infanzia
I bambini con obesità diventano comunemente adolescenti e adulti con obesità; l'obesità grave durante l'adolescenza aumenta il rischio di obesità grave durante la giovane età adulta. 109 , 110 I livelli di BMI tracciano fortemente durante l'infanzia e l'adolescenza e sono predittivi di un BMI adulto elevato. 110
L'obesità mette i bambini e gli adolescenti a rischio di gravi esiti avversi per la salute a breve e lungo termine più avanti nella vita, comprese le malattie cardiovascolari, incluso l'HTN; dislipidemia; resistenza all'insulina; DMT2; e steatosi epatica non alcolica (NAFLD). 38 , 96 , 111-113 Inoltre, il prediabete nei giovani con obesità, rispetto ai giovani con peso normale, è stato associato a pressione arteriosa sistolica elevata e lipoproteine a bassa densità e minore sensibilità all'insulina . 114
Oltre alle conseguenze fisiche e metaboliche, l'obesità nell'infanzia e nell'adolescenza è associata a scarsa salute psicologica ed emotiva, aumento dello stress, sintomi depressivi e bassa autostima. 115 Diversi studi hanno determinato che i bambini di alcuni gruppi razziali ed etnici hanno una maggiore prevalenza di comorbilità associate all'obesità infantile, tra cui HTN, T2DM, ipercolesterolemia e depressione, rispetto ai bambini bianchi non ispanici. 116-120 _ _
L'obesità nell'infanzia e nell'adolescenza è associata all'utilizzo e ai costi dell'assistenza sanitaria. Ad esempio, le condizioni primarie più comuni che si verificano con una diagnosi secondaria di obesità e possono aumentare i costi e l'utilizzo includono gravidanza, disturbi dell'umore, asma e diabete. 121 Uno studio di modellazione ha stimato che i costi medici totali per tutta la vita per i bambini di 10 anni con obesità permanente siano compresi tra $ 9,4 e $ 14 miliardi solo per quella coorte. 122
Il monitoraggio dell'obesità nel corso della vita sottolinea l'importanza della prevenzione primaria e secondaria e degli sforzi terapeutici nelle prime fasi della vita. Questi sforzi includono la valutazione dell'obesità utilizzando il BMI; identificare i bambini ad alto rischio e gli adolescenti; fornire o fare riferimento a trattamenti dell'obesità basati sull'evidenza per bambini, giovani e le loro famiglie; e affrontare gli SDoH.
VII. Diagnosi e misurazione
Sebbene KAS 1 non sia stato esplicitamente studiato e referenziato dal TR, la maggior parte degli studi TR includeva implicitamente la misurazione dell'altezza e del peso e il calcolo e il tracciamento del BMI come parte delle procedure di studio. Pertanto, il concetto di misurazione, calcolo, creazione di grafici e monitoraggio appropriati è implicito nelle prove basate sulla ricerca incluse nel TR (ad esempio, riferimenti 123 , 124 , 126 , 130 ).
I pediatri e altri PHCP devono misurare altezza e peso, calcolare il BMI e valutare il percentile del BMI utilizzando grafici di crescita CDC specifici per età e sesso o grafici di crescita per bambini con obesità grave almeno una volta l'anno per tutti i bambini di età compresa tra 2 e 18 anni da sottoporre a screening sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile), obesità (BMI ≥ 95° percentile) e obesità grave (BMI ≥ 120% del 95° percentile per età e sesso).
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B . |
|---|---|
| Benefici | Facile da usare; riproducibile; migliore identificazione dell'obesità grave; e una migliore capacità di monitorare i miglioramenti nello stato di peso dei giovani con obesità grave. |
| Rischi, danni, costi | Strumento di screening con falsi negativi e falsi positivi; può classificare erroneamente alcune popolazioni; lo sviluppo, l'implementazione e l'uso di diagrammi di crescita separati per l'obesità grave richiedono l'identificazione dell'obesità grave (i prompt decisionali delle cartelle cliniche elettroniche possono supportare questo); l'uso di grafici di crescita dell'obesità grave può conferire lo stigma associato all'obesità; l'interpretazione e la spiegazione per le famiglie possono essere difficili. |
| Valutazione del danno-beneficio | Il vantaggio supera il danno. |
| Vaghezza intenzionale | Grafici di crescita basati su popolazioni di riferimento; necessità di sottoporre a screening o valutare l'adiposità per i bambini tra popolazioni specifiche (ad esempio, CYSHCN); provider di formazione sull'uso e l'interpretazione dei grafici; requisiti di formazione. |
| Ruolo della preferenza del paziente | L'inclusione e la discussione del paziente e della famiglia è fondamentale per il processo decisionale condiviso. |
| Esclusioni | >21 a |
| Forza | Moderare |
| Riferimenti chiave | 79 , 123-130 _ _ |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B . |
|---|---|
| Benefits | Easy to use; reproducible; improved identification of severe obesity; and improved ability to monitor improvements in weight status of youth with severe obesity. |
| Risks, harms, costs | Screening tool with both false negatives and false positives; may misclassify some populations; development, implementation, and use of separate growth charts for severe obesity requires identification of severe obesity (electronic health record decision prompts can support this); use of severe obesity growth charts may confer stigma associated with obesity; interpretation and explanation for families may be challenging. |
| Benefit-harm assessment | Benefit outweighs harm. |
| Intentional vagueness | Growth charts based on reference populations; need to screen or assess adiposity for children among specific populations (eg, CYSHCN); provider education on use and interpretation of charts; training requirements. |
| Role of patient preference | Patient and family inclusion and discussion is critical to shared decision-making. |
| Exclusions | >21 y |
| Strength | Moderate |
| Key references | 79, 123–130 |
A. Uso del BMI come strumento di screening e diagnosi
La misurazione gold standard della composizione corporea - assorbimetria a raggi X a doppia energia - per identificare, localizzare e quantificare il grasso corporeo e può essere costosa e difficile da implementare. Nella pratica clinica, il BMI è spesso utilizzato sia come screening che come strumento diagnostico per rilevare l'eccesso di grasso corporeo perché è facile da usare e poco costoso. Il BMI è una misura proxy convalidata dell'adiposità sottostante che è replicabile e può monitorare lo stato del peso nei bambini e negli adolescenti. 38 , 131 , 132 A causa della sua facilità d'uso, il BMI viene spesso utilizzato anche per seguire la traiettoria del peso di un bambino o di un adolescente nel tempo. Le curve di crescita del BMI del CDC vengono spesso utilizzate per visualizzare la traiettoria del BMI nel tempo. Inoltre, il BMI viene spesso utilizzato per valutare il successo o l'impatto degli interventi per migliorare lo stato di peso.
Per la maggior parte degli individui, il BMI è generalmente ben correlato con le misure dirette del grasso corporeo, comprese le misurazioni dello spessore delle pliche cutanee, l'impedenza bioelettrica, la densitometria e l'assorbimetria a raggi X a doppia energia. 131 , 133-139 _ _
Il BMI ha dei limiti, tuttavia, tra cui un'elevata specificità e una bassa sensibilità per rilevare l'eccesso di adiposità. 132 L'IMC non misura direttamente la composizione corporea e il contenuto di grassi e può sotto- o sovra-rilevare l'eccesso di adiposità in alcuni gruppi razziali ed etnici. 140 , 141 Infine, i bambini e gli adolescenti che hanno un'elevata massa magra possono avere un BMI elevato e, di conseguenza, essere erroneamente classificati come sovrappeso o obesi. 142
I grafici di crescita del 2000 del CDC si basano sui dati NHANES dagli anni '60 fino all'inizio degli anni '90 e includono grafici BMI per età specifici per età e sesso. 143 I grafici di crescita del CDC forniscono un confronto storico dello stato di peso dei bambini rispetto a un periodo precedente all'attuale epidemia di obesità durante il quale predominavano modelli di crescita più sani; pertanto, i percentili sui grafici di crescita non equivalgono all'attuale distribuzione del BMI nella popolazione. I CDC Growth Charts sono raccomandati per il monitoraggio clinico dei modelli di BMI tra i bambini e gli adolescenti statunitensi di età compresa tra 2 e 18 anni; sebbene i CDC Growth Charts possano essere utilizzati per gli adolescenti di età compresa tra 19 e 21 anni, in pratica, la maggior parte dei pediatri e altri PHCP passano al calcolo e alla categorizzazione dell'IMC degli adulti per i pazienti di età superiore ai 18 anni. 143
“Sovrappeso” è definito come un BMI pari o superiore all'85° percentile e inferiore al 95° percentile per età e sesso; "obesità" è definita come un BMI pari o superiore al 95° percentile per età e sesso. L'obesità grave è definita come un BMI pari o superiore al 120% al di sopra del 95° percentile, che si avvicina al 99° percentile. I grafici di crescita del CDC non avevano lo scopo di monitorare la crescita dei bambini con valori di BMI estremamente elevati. A causa dei dati limitati su bambini e adolescenti al di sopra del 97° percentile nella popolazione di riferimento, non è stato possibile generare curve percentili più elevate. Si raccomanda cautela nell'estrapolazione dei percentili oltre il 97° percentile, in quanto ciò potrebbe generare risultati insoliti o imprevisti. 144 Negli adolescenti più grandi, il cut-off dell'adulto di un BMI uguale o superiore a 30 kg/ m2può essere utilizzato per definire l'obesità se questo valore è inferiore al 95° percentile BMI per età e sesso.
La conversione dei percentili dell'IMC in punteggi z (una misura statistica che descrive la relazione di un valore con una media della popolazione) derivata dai grafici di crescita del CDC è stata storicamente utilizzata per valutare il cambiamento longitudinale dell'adiposità nel tempo tra bambini e adolescenti con obesità. 127 La variazione del punteggio z, tuttavia, potrebbe non rilevare con precisione cambiamenti significativi nello stato di peso o nel rischio di comorbidità nel tempo, in particolare per bambini e adolescenti con obesità grave causata dalla compressione dei punteggi z corrispondenti a valori di BMI estremamente elevati in un valore molto ristretto allineare. 145 Di conseguenza, i ricercatori hanno proposto e descritto varie opzioni alternative, incluso l'utilizzo del grado in cui, espresso in percentuale, un particolare percentile di BMI era al di sopra del 95° percentile, o della mediana, per età e sesso (indicato come percentuale al di sopra del 95° percentile, o percentuale al di sopra della mediana, rispettivamente).
Il metodo "esteso" per il calcolo dei punteggi z e dei percentili del BMI a valori di BMI estremamente elevati è stato sviluppato per affrontare queste limitazioni. Questo metodo incorpora dati su bambini e adolescenti con obesità provenienti da sondaggi NHANES più recenti per caratterizzare meglio la distribuzione dell'IMC al di sopra del 95° percentile, pur mantenendo la distribuzione dell'IMC del Grafico di crescita del CDC 2000 al di sotto del 95° percentile.
Il CDC e l'AAP raccomandano di monitorare lo stato del peso nei bambini fino a 2 anni di età utilizzando i grafici specifici per peso per lunghezza, età e sesso dell'OMS. 146 , 147 I grafici di crescita specializzati per bambini e adolescenti con determinate condizioni, come la trisomia 21, possono fornire utili informazioni di riferimento sulla crescita per popolazioni speciali. Questi grafici possono, tuttavia, essere limitati, ad esempio, dalle piccole dimensioni del campione utilizzato per svilupparli, che potrebbero non essere rappresentativi di tutti i bambini e i giovani con trisomia 21. 148
B. L'utilità clinica del BMI
Il BMI è una misura di valutazione utile per identificare clinicamente i bambini con sovrappeso e obesità per un trattamento appropriato, come la terapia comportamentale basata sulla famiglia, che può portare a miglioramenti del BMI e delle relative comorbidità. 123 , 124 , 127 – 130 , 149 – 152
A seguito di revisioni sistematiche complete, l'USPSTF ha emesso una raccomandazione di grado B secondo cui i pediatri e altri PHCP controllano annualmente bambini e adolescenti di età pari o superiore a 6 anni per l'obesità, definita dal percentile del BMI, e offrono, o indirizzano bambini e adolescenti, a un trattamento completo, intensivo, trattamento comportamentale basato sulla famiglia per migliorare lo stato di peso. 79 (Un "trattamento comportamentale intensivo e completo" è stato definito come un trattamento di 26 ore o più per un periodo da 2 a 12 mesi.) (Vedere le sezioni Valutazione e Trattamento.)
Inoltre, le raccomandazioni Bright Futures dell'AAP , che si basano su revisioni sistematiche e gruppi di esperti, offrono linee guida per la prevenzione che includono la valutazione annuale dell'IMC insieme alla nutrizione dietetica e alla consulenza sull'attività fisica per bambini e adolescenti a partire dai 2 anni 127, 153 ( Appendice 2 ) .
L'Appendice 2 descrive le raccomandazioni USPSTF, le raccomandazioni Bright Futures e le raccomandazioni riflesse nel KAS 1 di questo CPG . Tutte e 3 le fonti raccomandano lo screening annuale per l'eccesso di peso utilizzando il BMI, con l'USPSTF che inizia a 6 anni e sia Bright Futures che questo CPG che iniziano all'età di 2 anni. Per i bambini o gli adolescenti con un BMI ≥ 95° percentile per età e sesso, l'USPSTF fornisce raccomandazioni ai fornitori di cure primarie per offrire o indirizzarli a un intervento di gestione del peso completo e basato sulla famiglia. Futuri luminosiraccomanda che i fornitori di cure primarie esaminino l'eccesso di peso e forniscano consulenza sull'alimentazione dietetica e sull'attività fisica per tutti i bambini e gli adolescenti con sovrappeso o obesità (IMC ≥ 85° e <95° percentile per età e sesso). Bright Futures fornisce anche suggerimenti e linee guida per l'implementazione per pediatri e altri PHCP, tra cui, ad esempio, la fornitura di consulenza tramite colloqui motivazionali. Bright Futures offre una guida agli stati offrendo un quadro per soddisfare gli standard di prestazione nazionali ai sensi del titolo V. Infine, Bright Futuressuggerisce come le comunità e le famiglie possono sostenere stili di vita e prevenzione più sani. Questo CPG raccomanda il riferimento a interventi di gestione del peso basati sull'evidenza per tutti i bambini di età pari o superiore a 2 anni che hanno un BMI ≥ 95° percentile per età e sesso (vedere KAS 1 , sopra).
La pratica della misurazione annuale del BMI durante le visite dei bambini sani è raccomandata e fondamentale per la gestione e il monitoraggio del sovrappeso e dell'obesità nei bambini. 127 , 153 , 154 Le limitazioni a questo approccio includono opportunità mancate per tenere traccia e gestire le variazioni di peso che si verificano in meno di un periodo di 12 mesi. 127 , 153 Tuttavia, altre opportunità di visita possono essere utilizzate per valutare il BMI al di fuori della visita del bambino sano. 153 Il KAS di questo CPG sulla base della valutazione, sulla base delle prove sopra descritte, e in accordo con USPSTF e Bright Futuresraccomandazioni, continua a sottolineare l'importanza critica della valutazione annuale per l'eccesso di peso e la fornitura di, o il riferimento a, interventi basati sull'evidenza, come indicato, per promuovere la salute e il benessere di tutti i bambini e gli adolescenti.
C. Comunicazione del BMI e dello stato del peso a bambini e genitori
Nonostante i suoi limiti, il BMI è attualmente lo strumento clinico più appropriato per lo screening dell'eccesso di adiposità e per la diagnosi clinica di sovrappeso o obesità. Pertanto, il BMI deve essere comunicato al paziente e alla famiglia, poiché guida i passaggi successivi per una valutazione e un trattamento completi dell'obesità e delle relative comorbidità. Le discussioni relative al peso possono essere scomode per i medici che vogliono evitare di stigmatizzare i bambini a causa della loro forma o dimensione. Evitare questa discussione può, tuttavia, causare ritardi o ostacoli ai pazienti che ricevono cure basate sull'evidenza. Inoltre, lo stigma dell'obesità può comportare l'evitamento del paziente dall'assistenza sanitaria e l'interruzione delle relazioni medico-paziente. Ci sono prove che avere conversazioni sull'obesità può facilitare un trattamento efficace. 155-157 _ _
Tre fattori chiave possono facilitare una conversazione non stigmatizzante sul peso con i pazienti e le famiglie:
Chiedere il permesso di discutere il BMI e/o il peso del paziente.
Evita di etichettare usando un linguaggio in prima persona ("Bambino con obesità"; non "bambino obeso" o "il mio paziente è affetto da obesità; non "il mio paziente è obeso"). 158
Usa parole che sono percepite come neutre da genitori, adolescenti e bambini. In diversi studi che includono diverse popolazioni razziali, etniche, rurali e urbane, le parole preferite includono: "peso malsano, aumento di peso eccessivo per età, altezza o salute, demasiado peso para su salud (troppo peso per la sua salute ).” Le parole percepite come più offensive includono: "obeso, patologicamente obeso, grande, grasso, sovrappeso, paffuto o sobrepeso (sovrappeso)". 156
Riconoscere che discutere di BMI con bambini, adolescenti e famiglie, anche quando si utilizza un linguaggio non stigmatizzante e termini preferiti, può suscitare forti risposte emotive tra cui tristezza o rabbia. Riconoscere e convalidare queste risposte, pur mantenendo l'attenzione sulla salute del bambino, può aiutare a rafforzare il rapporto tra il pediatra o altro PHCP e il paziente e la famiglia per sostenere l'assistenza continua. 159
VIII. Fattori di rischio per bambini e adolescenti in sovrappeso e obesità
L'obesità è una malattia cronica che ha un'eziologia multifattoriale. I fattori di rischio per il sovrappeso e l'obesità, molti dei quali sono SDoH, includono politiche e fattori di sistema più ampi; istituzionale o organizzativo (es. scuola); quartiere e comunità; e fattori familiari, socioeconomici, ambientali, ecologici, genetici e biologici ( Tabella 1 ). 21 , 160 Questi fattori di rischio individuali, sociali e contestuali spesso si sovrappongono e/o si influenzano a vicenda e possono operare longitudinalmente durante l'infanzia e l'adolescenza, dando inizio all'aumento di peso e intensificando l'obesità esistente. I bambini e le loro famiglie interagiscono con il loro ambiente a tutti questi livelli e hanno un punto di vista unico e "dall'interno" che deve essere compreso nel fornire un'assistenza culturalmente sensibile. 161
I pediatri e altri PHCP devono essere consapevoli dei fattori di rischio per l'obesità pediatrica per fornire una guida anticipata precoce per la prevenzione dell'obesità, monitorare attentamente i loro pazienti e intervenire precocemente quando la traiettoria del peso aumenta.
Raccomandazione di consenso
Gli autori del CPG raccomandano ai pediatri e ad altri operatori sanitari pediatrici:
eseguire una valutazione iniziale e longitudinale dei fattori di rischio individuali, strutturali e contestuali per fornire un trattamento individualizzato e su misura del bambino o dell'adolescente con sovrappeso o obesità.
A. Fattori politici
Il macroambiente più ampio, compresi gli atteggiamenti e le convinzioni della società, le politiche governative, le pratiche dell'industria alimentare e i sistemi educativi e sanitari, possono influenzare il rischio di obesità. 162 È difficile apportare o sostenere cambiamenti comportamentali salutari in un ambiente obesogenico che promuove un elevato apporto energetico, scelte alimentari malsane e comportamenti sedentari.
A.1. Commercializzazione di cibi malsani
La commercializzazione di cibi e bevande malsani diretti ai bambini tende ad avere un impatto negativo sulle loro scelte e comportamenti dietetici. 163 – 166 È stato dimostrato che gli alimenti e le bevande incorporati nei mezzi di intrattenimento influenzano le scelte di comportamento alimentare dei bambini e aumentano anche il consumo di alimenti durante o dopo l'esposizione agli alimenti incorporati. 167
Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno mostrato che anche una breve esposizione a cibi e bevande malsani destinati ai bambini ha comportato un aumento dell'assunzione e del comportamento alimentare durante e dopo l'esposizione. 168 Sia i bambini più piccoli che i bambini maschi (sesso assegnato alla nascita) tendono ad essere più suscettibili al marketing di alimenti e bevande, 168 e a causa del loro stadio di sviluppo cognitivo, i bambini più piccoli hanno maggiori probabilità di essere suscettibili alla pubblicità e interpretarla come fattuale . 169 , 170
Attualmente, il marketing per i bambini si rivolge a cibi e bevande altamente appetibili e relativamente poco costosi ad alta densità energetica. 166 Questo marketing avviene tramite televisione, siti web, giochi online, nei supermercati e fuori dalle scuole. 166 I bambini, purtroppo, sono spesso esposti a cibi di basso valore nutrizionale a causa della pubblicità; pertanto, non sorprende che abbiano un aumento preferenziale del consumo di alimenti a basso valore nutritivo. 167
A.2. Comunità con risorse insufficienti
Le comunità con risorse insufficienti sono contesti in cui i fattori di rischio dell'obesità possono prevalere sui fattori che promuovono la salute. I bambini e le famiglie in queste strutture potrebbero non essere in grado di accedere a frutta e verdura fresca e spazi sicuri per l'attività fisica e potrebbero soffrire di insicurezza alimentare. 170-172 Limitazioni di trasporto, costi, accessibilità e disponibilità possono ridurre l'accesso all'assistenza sanitaria e al trattamento dell'obesità . Le famiglie possono lottare contro la povertà, l'accesso a cibi sani, la mancanza di sostegno sociale, il razzismo e/o lo stato di immigrazione. Comprendere questi fattori contestuali che hanno un impatto su ogni bambino e famiglia è fondamentale per poter fornire un trattamento dell'obesità compassionevole ed efficace.
A.2.a. Stato socioeconomico
È stato dimostrato che l'obesità colpisce in modo sproporzionato i bambini e gli adolescenti che hanno un SES basso. 173 – 175 Anche se la prevalenza dell'obesità si è stabilizzata tra i bambini statunitensi in generale, i tassi continuano ad aumentare tra i bambini con basso SES. 173 , 176 Secondo il Children's Defense Fund, il tasso di povertà tra i bambini statunitensi è allarmante. 177
Un'analisi longitudinale di bambini bianchi prevalentemente non ispanici negli Stati Uniti ha rilevato che un basso SES prima dei 2 anni di età era associato a un rischio di obesità più elevato durante l'adolescenza sia nei ragazzi che nelle ragazze; questa analisi ha anche indicato che l'effetto della povertà precoce dura più tardi nella vita. 178 Allo stesso modo, un altro studio ha rilevato che un basso SES nella prima infanzia ha avuto un impatto a lungo termine su sovrappeso e obesità. 179 Questo studio ha rilevato che il rischio di sovrappeso o obesità in età adulta non è stato alterato dalla mobilità verso l'alto o verso il basso della povertà dopo la prima infanzia, 179 indicando l'effetto a lungo termine dello stress correlato alla povertà nella prima infanzia.
Un SES basso può anche essere associato a un rischio più elevato di obesità aumentando l'esperienza del bambino con lo stress tossico. Inoltre, la povertà può limitare l'accesso a cibi sani e le opportunità per l'attività fisica. 180-182 Un altro studio su un ampio set di dati di bambini seguiti longitudinalmente dai 9 mesi di età all'ingresso nella scuola materna ha mostrato che il SES ha svolto un ruolo importante nei divari del punteggio z del BMI nei bambini ispanici, mentre la rapidità dell'aumento di peso nei primi 9 mesi " ha rappresentato per gran parte della disparità tra bambini bianchi e bambini” di altre razze ed etnie (diversi dai bambini ispanici). 180
A.2.b. Bambini in famiglie immigrate
Per decenni, i ricercatori hanno creduto che, nonostante la povertà e altri fattori SES negativi, gli immigrati arrivati di recente fossero più sani delle loro controparti nate negli Stati Uniti. Studi recenti, tuttavia, hanno esaminato grandi set di dati in modi nuovi e ora mettono in discussione questa idea quando si tratta di bambini di famiglie immigrate. 183
Man mano che le famiglie immigrate cercano di adattarsi a una nuova cultura, possono adottare cibi americanizzati, ricchi di grassi, zuccheri e sale. Questa tendenza potrebbe essere accresciuta dall'esposizione dei bambini ai media che pubblicizzano questi alimenti e snack ad alto contenuto energetico e dalla ridotta attività fisica. 184 , 185
I modelli di sovrappeso e obesità infantile tra le famiglie immigrate variano sostanzialmente sia in base all'etnia che allo stato generazionale. Gli immigrati negli Stati Uniti generalmente provengono da paesi che hanno una minore prevalenza di obesità, ma man mano che le famiglie si acculturano ai modelli alimentari e di attività degli Stati Uniti, i tassi di obesità possono aumentare. Uno studio ha rilevato che gli immigrati ispanici di seconda generazione avevano il 55% in più di probabilità di essere obesi rispetto ai bambini bianchi non immigrati, mentre gli immigrati asiatici di prima generazione avevano un rischio inferiore del 63% di essere obesi. 180
Diversi studi hanno indicato diversi modelli di sviluppo dell'obesità nelle popolazioni di origine messicana tra adulti e bambini. L'obesità tra gli adulti di origine messicana negli Stati Uniti è stata associata a soggiorni più lunghi negli Stati Uniti e alla nascita negli Stati Uniti rispetto al Messico, che sono 2 proxy per l'acculturazione. Questo modello differisce nei bambini, nei quali "è stata osservata una prevalenza di obesità significativamente più alta per i giovani maschi adulti di prima generazione (età 18-24) e le femmine adolescenti (età 12-17)". 186
Inoltre, in alcune culture, le dimensioni corporee maggiori possono essere preferite come indicazione di salute e ricchezza. 187 Questo fattore culturale può rendere più difficile per i genitori comprendere la gravità del sovrappeso o dell'obesità dei propri figli. Per questo e per molti altri motivi, è fondamentale garantire che i bambini e le famiglie immigrate e autoctone abbiano accesso a un'assistenza sanitaria culturalmente competente. 188
R.3. Insicurezza alimentare
La letteratura che postula un'associazione tra insicurezza alimentare e sovrappeso e obesità nei bambini è stata incoerente quando si osserva la popolazione infantile in generale. È stato riscontrato, tuttavia, che i bambini che vivono in famiglie con insicurezza alimentare hanno punteggi z di BMI e misurazione della circonferenza della vita più elevati e una maggiore probabilità di essere in sovrappeso o obesità. 189 La correlazione tra insicurezza alimentare e obesità è risultata maggiore negli adolescenti, che potrebbero aver avuto una maggiore esposizione all'insicurezza alimentare nel corso della loro vita. 190 Le bambine sembrano essere più a rischio di obesità in ambienti di insicurezza alimentare, rispetto ai bambini maschi. 191
L'insicurezza alimentare è fortemente associata alla povertà e si è riscontrato che il costo di frutta e verdura 192 e fast food influenza il consumo nelle famiglie a basso reddito 193 , 194 e che è positivamente correlato al sovrappeso nei bambini. 195 Nelle famiglie con insicurezza alimentare sono state notate anche associazioni tra il consumo di più zucchero da bevande zuccherate e la minore frequenza di fare colazione e cenare con la famiglia. 190 , 196 Le dinamiche familiari relative all'alimentazione possono cambiare in situazioni di insicurezza alimentare e includere pressioni per mangiare così come il monitoraggio e pratiche alimentari restrittive. 191 , 197 Le esperienze di insicurezza alimentare sono stressanti per i bambini e le famiglie e possono aumentare il peso dello stress cronico, che può comportare modelli alimentari alterati nella direzione di limitare l'assunzione o aumentare il consumo di alimenti ad alta densità energetica. 190 , 196
Il toolkit dell'AAP e del Food Research and Action Center, Screen and Intervene: A Toolkit for Pediatricians to Affront Food Insecurity , è progettato per aiutare i pediatri a identificare e affrontare l'insicurezza alimentare infantile (disponibile su https://frac.org/aaptoolkit). Il Toolkit aiuta i pediatri e altri PHCP a: (1) identificare meglio i bambini che vivono in famiglie alle prese con l'insicurezza alimentare; (2) affrontare l'argomento in modo sensibile; (3) collegare i pazienti e le loro famiglie ai programmi nutrizionali federali e alle risorse della comunità; e (4) sostenere una maggiore sicurezza alimentare e una migliore salute generale dei bambini e delle loro famiglie. Il toolkit include anche il "Hunger Vital Sign", un semplice strumento convalidato di 2 domande che può essere utilizzato in ambito clinico per valutare l'insicurezza alimentare (vedere il link al toolkit sopra).
B. L'ambiente del vicinato e della comunità influenza o contribuisce all'obesità
I fattori ambientali giocano un ruolo importante nella prevalenza dell'obesità. Le opportunità e le pratiche dietetiche e di attività fisica delle famiglie (menzionate sopra) sono influenzate dai loro quartieri ( Tabella 1 ).
Esempi selezionati di influenzatori multilivello e contributori all'obesità
| Esempio . | Descrizione . |
|---|---|
| A. Fattori politici | • Commercializzazione di cibi malsani |
| • Comunità con risorse insufficienti | |
| • Insicurezza alimentare | |
| B. Fattori di vicinato e comunità | 1. Ambiente scolastico |
| 2. Mancanza di accesso al cibo fresco | |
| 3. Vicinanza al fast food | |
| 4. Accesso ad un'attività fisica sicura | |
| 5. Salute ambientale | |
| C. Fattori dell'ambiente familiare e domestico | 1. Stile di alimentazione dei genitori |
| 2. Bevande zuccherate | |
| 3. Dimensioni delle porzioni | |
| 4. Comportamento spuntino | |
| 5. Mangiare fuori e pranzi in famiglia | |
| 6. Tempo sullo schermo | |
| 7. Comportamento sedentario | |
| 8. Durata del sonno | |
| 9. Esposizione ambientale al fumo | |
| 10. Stress psicosociale | |
| 11. Esperienze infantili avverse | |
| D. Fattori individuali | D.1. Fattori genetici |
| UN. Sindromi monogenetiche ed effetti poligenetici | |
| B. Effetti epigenetici | |
| D.2. Rischio prenatale | |
| UN. Obesità dei genitori | |
| B. Aumento di peso materno | |
| C. Diabete gestazionale | |
| D. Fumo materno | |
| D.3. Rischio postnatale | |
| UN. Peso alla nascita | |
| B. Interruzione precoce dell'allattamento al seno e alimentazione artificiale | |
| C. Rapido aumento di peso durante l'infanzia e la prima infanzia | |
| D. Uso precoce di antibiotici | |
| D.4. Rischio infantile | |
| UN. Disturbi endocrini | |
| B. Bambini e giovani con bisogni sanitari speciali | |
| 1. Bambini con disturbo dello spettro autistico | |
| 2. Bambini con disabilità dello sviluppo e fisiche | |
| 3. Bambini con mielomeningocele | |
| C. Sindrome da deficit di attenzione e iperattività | |
| D. Tratti appetitivi che promuovono il peso | |
| e. Uso di farmaci (farmaci che promuovono il peso) | |
| F. Depressione |
| Example . | Description . |
|---|---|
| A. Policy factors | • Marketing of unhealthy foods |
| • Underresourced communities | |
| • Food insecurity | |
| B. Neighborhood and community factors | 1. School environment |
| 2. Lack of fresh food access | |
| 3. Fast food proximity | |
| 4. Access to safe physical activity | |
| 5. Environmental health | |
| C. Family and home environment factors | 1. Parenting feeding style |
| 2. Sugar-sweetened beverages | |
| 3. Portion sizes | |
| 4. Snacking behavior | |
| 5. Dining out and family meals | |
| 6. Screen time | |
| 7. Sedentary behavior | |
| 8. Sleep duration | |
| 9. Environmental smoke exposure | |
| 10. Psychosocial stress | |
| 11. Adverse childhood experiences | |
| D. Individual factors | D.1. Genetic factors |
| a. Monogenetic syndromes and polygenetic effects | |
| b. Epigenetic effects | |
| D.2. Prenatal risk | |
| a. Parental obesity | |
| b. Maternal weight gain | |
| c. Gestational diabetes | |
| d. Maternal smoking | |
| D.3. Postnatal risk | |
| a. Birth weight | |
| b. Early breastfeeding cessation and formula feeding | |
| c. Rapid weight gain during infancy and early childhood | |
| d. Early use of antibiotics | |
| D.4. Childhood risk | |
| a. Endocrine disorders | |
| b. Children and youth with special health care needs | |
| 1. Children with autism spectrum disorder | |
| 2. Children with developmental and physical disabilities | |
| 3. Children with myelomeningocele | |
| c. Attention-deficit/hyperactivity disorder | |
| d. Weight-promoting appetitive traits | |
| e. Medication use (weight-promoting medications) | |
| f. Depression |
B.1. Ambiente scolastico
I bambini trascorrono la maggior parte del loro tempo a scuola. Pertanto, le scuole svolgono un ruolo importante nell'influenzare le scelte alimentari e il livello di attività fisica dei bambini e, in ultima analisi, il loro peso corporeo. Ad esempio, la presenza di fast food, distributori automatici e/o bevande zuccherate nelle scuole può influenzare negativamente le scelte alimentari dei bambini. 198
Revisioni sistematiche hanno mostrato un'associazione tra fast food e minimarket situati vicino alle scuole e l'obesità nei bambini. 199 , 200 Analizzando per sottogruppi, è stata osservata un'associazione positiva tra i fast-food e la vicinanza alle scuole tra i bambini ispanici, neri e bianchi. Sebbene l'associazione sia stata osservata per tutti i livelli scolastici, l'effetto è stato maggiore nelle classi più giovani. 199 Questa revisione ha anche riportato un'associazione più forte tra fast-food e negozi di alimentari situati vicino alle scuole e l'obesità nei quartieri con scarse risorse socioeconomiche.
B.2 Mancanza di accesso a cibi freschi
È stato dimostrato che l'ambiente alimentare di un quartiere ha un'associazione mista con il BMI dei bambini. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che una distanza di 1,6 km o meno da casa a un supermercato è associata a un BMI inferiore, altri 201 studi hanno scoperto che maggiore è il numero di supermercati situati vicino alla casa di un bambino, maggiore è il BMI del bambino. 202 Allo stesso modo, una revisione sistematica ha riportato un'associazione mista, con alcuni studi che mostrano un'associazione negativa tra l'accessibilità al supermercato e l'obesità infantile e adolescenziale, e altri studi che mostrano un effetto positivo o nessuna associazione. 203
Alcune delle differenze sono state attribuite a variazioni nelle misure di valutazione e alla mancanza di aggiustamento per variabili confondenti. Quindi, non è solo la presenza di supermercati ad essere importante, ma anche altri fattori che possono influenzare le scelte dietetiche, come il tipo di cibo fornito, i prezzi, ecc. Alcuni studi, ma non tutti, hanno riportato un'associazione positiva tra quartiere povertà e obesità infantile e adolescenziale. 204
È stato suggerito che la mancanza di accesso a frutta e verdura fresca può essere un fattore di rischio per l'obesità infantile e adolescenziale, in quanto può portare a una maggiore dipendenza e consumo di cibi malsani. Tuttavia, i dati per questa associazione sono stati incoerenti. Una recente revisione sistematica ha mostrato che, sebbene vi fosse un'associazione negativa tra accesso a frutta e verdura fresca e comportamento alimentare sano, l'associazione tra accesso a frutta e verdura fresca e sovrappeso e obesità era inconcludente. 205
B.3. Presenza di ristoranti fast-food
I ristoranti fast-food generalmente servono fast food a prezzi relativamente bassi e ricchi di calorie con alti livelli di grassi saturi, carboidrati semplici, zucchero e sodio. A causa della loro facile disponibilità, gusto e strategie di marketing, i fast food tendono ad essere apprezzati da bambini e adolescenti. 206
Il consumo di fast food è stato associato all'aumento di peso. 207 Alcuni studi, ma non tutti, hanno mostrato un'associazione tra l'accesso ai fast-food e l'obesità pediatrica. 208 Una meta-analisi e una recente revisione sistematica hanno mostrato un'associazione mista tra l'accesso ai ristoranti fast-food e i comportamenti legati al peso e lo stato di peso nei bambini e negli adolescenti. 209 Questa associazione si è dimostrata più forte nelle popolazioni con SES più basso. 209
B.4. Accesso all'attività fisica sicura
L'ambiente di un bambino può influenzare la quantità di attività fisica che ottiene. Ad esempio, vivere in un ambiente urbano privo di spazi pedonali sicuri e/o verdi in cui i bambini possano giocare può comportare una riduzione dei livelli di attività fisica. È stato dimostrato che una maggiore esposizione agli spazi verdi è associata a livelli più elevati di attività fisica e a un minor rischio di obesità. 210
Una recente revisione sistematica della letteratura sull'influenza dell'ambiente edificato e dell'obesità infantile ha rilevato un'associazione significativa tra l'obesità infantile e l'inquinamento atmosferico da traffico e gli indicatori di pedonabilità (che includevano la densità degli incroci e la presenza e la quantità di aree verdi nel quartiere). 211
Oltre agli spazi verdi, altri aspetti dell'ambiente, inclusa la sicurezza, sono importanti nell'uso di questi spazi. Uno studio su bambini in età prescolare a basso reddito a New York City ha riportato un'associazione di minor rischio di obesità nei quartieri con alberi lungo le strade e un'associazione positiva tra obesità e tassi di omicidi più elevati nel quartiere. 212
B.5. Salute ambientale
L'esposizione a rischi ambientali durante il periodo prenatale, l'infanzia e l'infanzia può avere un impatto sulla salute e sul benessere dei bambini. Le sostanze chimiche che alterano il sistema endocrino (EDC) possono attraversare la barriera placentare e influenzare il feto. 213 Ci sono alcuni dati che mostrano un'associazione tra l'esposizione prenatale al bisfenolo A e al polifluoroalchile e l'obesità infantile. 214 , 215
Nel periodo postnatale e dell'infanzia l'esposizione può avvenire attraverso l'allattamento al seno, l'inalazione, l'ingestione o l'assorbimento attraverso la pelle. I bambini vengono esposti a sostanze chimiche utilizzate nei prodotti per la casa, inclusi detergenti, imballaggi per alimenti, pesticidi, tessuti, tappezzeria, ecc. È stata segnalata la lisciviazione di prodotti chimici (p. es., bisfenoli, ftalati, parabeni e altri EDC) nei biberon , abbigliamento, creme per pannolini, ecc. L'esposizione agli EDC durante la prima infanzia può influenzare la programmazione di diversi sistemi, inclusi i sistemi endocrino e metabolico, che possono influenzare l'IMC, gli esiti cardiovascolari e metabolici più avanti nella vita. 213
C. Fattori dell'ambiente familiare e domestico
Le preferenze alimentari e le abitudini di vita della famiglia hanno un ruolo cruciale nell'influenzare il peso del bambino. 216 Le pratiche di alimentazione dei genitori e la modellizzazione del comportamento alimentare e il tipo e la quantità di cibi e bevande in casa sono stati segnalati come influenze importanti nei comportamenti appetitivi e nelle preferenze alimentari dei bambini. 217
C.1. Stili di alimentazione dei genitori
Gli stili genitoriali differiscono e possono avere un impatto sul rischio di obesità di un bambino. Sono stati descritti quattro tipi di stili di alimentazione dei genitori: autoritario (reattivo e caloroso con grandi aspettative); autoritario (non reattivo ma con grandi aspettative); permissivo o indulgente (reattivo e caloroso ma indulgente con poche regole); e negligente (non reattivo con poche regole). I 4 stili genitoriali discussi sono stati inizialmente definiti da Baumrind (1966) e successivamente ampliati da Maccoby e Martin (1983). 218 , 219 (L'alimentazione restrittiva non era inclusa come uno degli stili genitoriali.)
L'alimentazione autoritaria, in cui i genitori rispondono ai segnali di fame e sazietà del bambino, è considerata protettiva contro l'eccessivo aumento di peso. È stato dimostrato che i bambini provenienti da case genitoriali autorevoli mangiano cibi più sani, sono più attivi fisicamente e hanno un indice di massa corporea più sano, rispetto ai bambini cresciuti in famiglie con stili genitoriali autoritari, permissivi o indulgenti o negligenti. 220 , 221
Si ritiene che un possibile meccanismo dell'influenza dello stile genitoriale sullo stato di peso di un bambino derivi dall'interferenza nella capacità del bambino di autoregolare il proprio apporto alimentare. Un genitore autoritario, ad esempio, potrebbe non rispondere ai segnali di un bambino per l'assunzione di energia, con conseguente scarsa capacità da parte del bambino di autoregolare il proprio apporto energetico e una maggiore probabilità di esagerare quando si presenta l'opportunità di mangiare . 222 , 223
Un ampio studio trasversale ha dimostrato che, tra i bambini in età prescolare e scolare, la genitorialità autoritaria o negligente è associata a un rischio più elevato di obesità, 224 mentre la genitorialità autorevole era associata a un BMI sano. 221 Tra i bambini in età prescolare, l'effetto dello stile di alimentazione dei genitori è risultato essere modulato dalla povertà, con l'effetto che si osservava solo tra i bambini che non vivevano in povertà. 224
C.2. Organizzazione per l'ambiente domestico familiare
Una revisione sistematica delle associazioni tra l'organizzazione dell'ambiente familiare e l'obesità infantile ha rilevato che una maggiore organizzazione dell'ambiente domestico, che includeva pratiche come avere routine familiari e stabilire limiti, era inversamente associata all'obesità. 225 Questa relazione era presente per i bambini più piccoli e più grandi. La maggior parte, ma non tutti, i 32 studi inclusi nella revisione controllavano i fattori sociodemografici.
C.3. Bevande zuccherate
Una revisione sistematica di 20 studi prospettici di coorte e studi controllati randomizzati dal 2013 al 2015 ha rilevato che le bevande zuccherate (SSB) erano positivamente associate all'obesità nei bambini in tutti gli studi tranne 1 (96%). 226 Sulla base di questa revisione e di altre che dimostrano un legame tra SSB e molte altre malattie mediche e dentistiche, l'AAP ha pubblicato una dichiarazione politica sulle SSB nel 2019, chiedendo un'ampia attuazione di politiche che limitino il consumo di SSB nei bambini e negli adolescenti. 227
C.4. Dimensioni delle porzioni
Gran parte della ricerca sull'influenza della dimensione della porzione sull'assunzione da parte dei bambini è stata eseguita in ambienti di laboratorio che forniscono un unico pasto ai bambini in età prescolare. Una revisione completa di questa ricerca ha riportato che i bambini che servono o vengono serviti porzioni più grandi di cibi densi di energia comunemente apprezzati in genere consumano quantità maggiori, ma ha avvertito che gli studi a lungo termine sugli effetti di porzioni più grandi nel tempo su una serie di variabili, tra cui il corpo peso, mancano. 228
C.5. Comportamento da spuntino
Una recente revisione sistematica del grasso corporeo e del consumo di alimenti ultra-elaborati (definiti come snack, fast food, cibi spazzatura e cibi pronti) nei bambini e negli adolescenti ha trovato un'associazione positiva, ma ha notato che gli studi a lungo termine che esaminano l'associazione di questi alimenti e l'obesità sono necessari. 229
C.6. Mangiare fuori e pasti in famiglia
È stato dimostrato che mangiare fuori casa è associato a un maggiore apporto energetico sia nei bambini che negli adulti. 230 , 231 Negli Stati Uniti, il cibo consumato fuori casa è caratterizzato da un contenuto di grassi più elevato, porzioni più abbondanti e un maggiore apporto energetico. 230
In una revisione sistematica di studi pediatrici e per adulti, mangiare nei fast-food è stato associato a un aumento di peso molto più elevato, rispetto al mangiare in altri tipi di ristoranti. 231
Anche il cibo da asporto è stato associato a un indice di massa corporea elevato. 231 Pertanto, mangiare fuori casa, indipendentemente dal tipo di ristorante visitato, è associato a un rischio più elevato di aumento di peso o di aumento del BMI. Al contrario, 2 meta-analisi hanno rilevato che l'aumento della frequenza dei pasti in famiglia era associato a un minor rischio di obesità infantile. 232 , 233
C.7. Tempo dello schermo
Alcuni, ma non tutti, gli studi riportano un'associazione tra la durata del tempo davanti allo schermo, l'adiposità infantile, 234-236 e il BMI degli adulti. 237 Alcuni studi hanno mostrato un effetto dose-risposta del tempo davanti allo schermo e dell'adiposità infantile, 235 con un tempo davanti allo schermo superiore a 2 ore al giorno associato positivamente a un rischio più elevato di sovrappeso o obesità. 236 Una recente meta-analisi ha riportato il 42% in più di rischio di sovrappeso o obesità con più di 2 ore al giorno di televisione (TV) rispetto a 2 ore o meno. 238
Ci sono prove a sostegno dell'associazione tra il tempo davanti allo schermo e il consumo di una dieta malsana e un elevato apporto energetico. 235 L'aspetto o la rappresentazione di prodotti alimentari durante il tempo davanti allo schermo può influenzare il comportamento alimentare di un bambino. Una revisione sistematica che esamina la scelta e l'assunzione di cibo ha mostrato che il cibo incluso nei media di intrattenimento influisce sui comportamenti alimentari dei bambini. 167 I bambini e gli adolescenti sono più esposti alla pubblicità di cibi e bevande quando guardano la TV. 239 Inoltre, l'aumento del tempo davanti allo schermo può sostituire l'attività fisica e interferire con il sonno. 235 , 240
Sebbene il "tempo davanti allo schermo" includa TV, computer, video o videogiochi, telefoni cellulari e altri dispositivi digitali, la maggior parte degli studi pubblicati ha esaminato l'effetto della visione della TV. 235 I bambini e gli adolescenti maschi tendono a trascorrere più tempo davanti ai dispositivi multimediali e ad altre tecnologie Internet rispetto alle bambine e agli adolescenti. 236
C.8. Comportamento sedentario
È stato dimostrato che l'associazione tra comportamento sedentario e adiposità varia da piccola a incoerente. 241 Gli studi che esaminano l'effetto del solo comportamento sedentario sul peso utilizzando le misure dell'accelerometro non hanno mostrato alcuna associazione tra comportamento sedentario e obesità. Prendere in giro gli effetti del comportamento sedentario da solo negli studi sul trattamento può essere difficile, poiché questo è spesso confuso con altri comportamenti come l'attività fisica, il tempo davanti allo schermo o una maggiore assunzione di cibi malsani. 241
C.9. Durata del sonno
La breve durata del sonno è associata a un rischio più elevato di obesità nei bambini. 242-244 Una meta-analisi di studi prospettici di coorte ha dimostrato un'associazione dose-risposta inversa tra la durata del sonno e il rischio di sovrappeso e obesità nell'infanzia . 244 I bambini di età pari o inferiore a 13 anni con una durata del sonno breve (~10 ore) avevano un rischio aumentato del 76% di sovrappeso o obesità rispetto alle loro controparti con una durata del sonno più lunga (12,2 ore).
La restrizione del sonno può essere associata ad un aumento del consumo calorico. 245 , 246 Inoltre, l'affaticamento e la diminuzione dell'attività fisica sono stati anche associati a una breve durata del sonno. Non è chiaro se l'associazione inversa tra sonno e adiposità sia causale o una conseguenza di disturbi ormonali o metabolici. 247 Sebbene il meccanismo esatto di questa associazione sia sconosciuto, alcune delle conseguenze della breve durata del sonno includono alterazioni ormonali e metaboliche, come l'aumento della grelina e la diminuzione della leptina, che possono portare a un aumento della fame. 242
c.10. Esposizione al fumo ambientale
È stato riscontrato che i bambini esposti al fumo di tabacco ambientale (ETS) hanno un indice di massa corporea più elevato rispetto alle loro controparti non esposte, secondo una revisione sistematica dell'esposizione all'ETS e dei risultati di crescita nei bambini fino a 8 anni di età. 248
c.11. Stress psicosociale
Lo stress psicosociale nel periodo prenatale può avere un effetto sulla funzione endocrina (asse ipotalamo-ipofisi-surrene e metabolismo glucosio-insulina) nel corso della vita del bambino. Una meta-analisi ha mostrato che lo stress psicologico prenatale era associato a un rischio più elevato di obesità infantile e adolescenziale. 249
Problemi psicosociali ed emotivi possono portare ad un aumento di peso attraverso meccanismi di coping disadattivi, tra cui mangiare in assenza di fame per sopprimere le emozioni negative, aumento dell'appetito, infiammazione di basso grado, diminuzione dell'attività fisica, aumento del comportamento sedentario e disturbi del sonno. 154 , 250 , 251 La depressione ha dimostrato di essere un fattore di rischio sia nell'obesità pediatrica che in quella adulta. 251 L'associazione tra depressione e obesità potrebbe essere reciproca, poiché l'obesità può aumentare il rischio di depressione.
C.12. Esperienze avverse dell'infanzia
Numerosi studi hanno documentato un'associazione tra gli ACE e lo sviluppo di sovrappeso e obesità. L'impatto degli ACE avviene attraverso lo stress tossico, che si verifica "quando un bambino sperimenta avversità forti, frequenti e/o prolungate, come abuso fisico o emotivo, abbandono cronico, abuso di sostanze o malattie mentali da parte del caregiver, esposizione alla violenza e/o l'accumulo di fardelli delle difficoltà economiche familiari, senza un adeguato sostegno da parte degli adulti”. 252 , 253
Gli ACE includono una storia di abusi fisici, emotivi o sessuali; esposizione alla violenza domestica; disfunzione familiare dovuta al divorzio dei genitori o all'abuso di sostanze; insicurezza economica; malattia mentale; e/o perdita di un genitore a causa di morte o incarcerazione. 69 , 254-257 _ _
Uno studio statunitense ha rilevato che gli ACE cumulativi raddoppiano il rischio che i bambini abbiano sovrappeso o obesità, rispetto ai loro omologhi senza storia di ACE. 258 Lo stress irrisolto e i problemi emotivi possono portare a strategie di coping disadattive, come abbuffate, alimentazione in assenza di fame, alimentazione impulsiva e scarsa igiene del sonno, che possono provocare un ulteriore aumento di peso.
È stato suggerito che la povertà e gli stress tossici associati nell'utero e nella prima infanzia avviino adattamenti neuroendocrini e/o metabolici che producono fenotipi biologici e comportamenti obesogenici che portano all'obesità. 259 , 260 Questi effetti possono persistere per tutta la vita. 260
D. Influenze a livello individuale o contributori all'obesità
D.1. Fattori genetici
Gli studi sull'ereditarietà suggeriscono che esiste un contributo genetico dal 40% al 70% al rischio di obesità di un individuo. 261 – 263 Studi di associazione genome-wide hanno identificato 32 loci significativi per la predisposizione all'obesità. 264 Le cause genetiche dell'obesità includono varianti genetiche comuni e rare che comportano una compromissione dell'espressione o della funzione genica. 264
D.1.a e D.1.b. Sindromi monogenetiche ed effetti poligenetici
Le cause poligenetiche dell'obesità sono di gran lunga le più comuni e i difetti di un singolo gene sono cause più rare di obesità. Ad esempio, MC4R, una mutazione eterozigote, è la forma più comune di obesità monogenica e rappresenta solo dal 2% al 5% dell'obesità grave nei bambini. 265 , 266 L'ereditarietà poligenica si riferisce a un singolo tratto fenotipico ereditario controllato da 2 o più geni differenti. Le varianti poligeniche, da sole, hanno scarso effetto sul fenotipo di un individuo. L'effetto fenotipico si manifesta solo in presenza o in combinazione con altri fattori predisponenti.
I bambini con cause genetiche di obesità possono presentare caratteristiche cliniche caratteristiche che storicamente hanno incluso reperti come bassa statura, caratteristiche dismorfiche, ritardo dello sviluppo, difetti scheletrici, sordità, alterazioni della retina o disabilità intellettiva. È importante notare che i disturbi genetici associati all'obesità scoperti più di recente non sono necessariamente caratterizzati da questi risultati nell'infanzia; per esempio, la bassa statura non è un segno distintivo della carenza di leptina nei bambini. La tabella 2 elenca cause e sindromi monogenetiche selezionate associate all'obesità.
Sindromi genetiche associate all'obesità
| Sindrome genetica . | |
|---|---|
| Malattie monogenetiche | |
| Deficit di MC4R | Aumento della massa corporea magra, crescita lineare accelerata. Iperinsulinemia. Può avere la pressione sanguigna più bassa. |
| Carenza di leptina | Crescita lineare normale con altezza adulta ridotta. Obesità a rapida insorgenza con disfunzione ipotalamica (ipogonadismo ipogonadotropo, ipotiroidismo). Alterazioni della funzione immunitaria. Reattivo al trattamento con leptina. |
| Deficit del recettore della leptina | Crescita lineare normale con altezza adulta ridotta. Obesità a rapida insorgenza con disfunzione ipotalamica (ipogonadismo ipogonadotropo, ipotiroidismo). Alterazioni della funzione immunitaria. Non risponde alla terapia con leptina. |
| Carenza di POMC | Crescita accelerata dell'infanzia. Carenza di ormone adrenocorticotropo, lieve ipotiroidismo. Capelli rossi, pelle chiara (in individui bianchi non ispanici). |
| Carenza di subtilisina o kexina di tipo 1 della proproteina | Mancato accrescimento nella prima infanzia. Ipoglicemia, carenza di ormone adrenocorticotropo. Malassorbimento intestinale, diarrea. |
| Deficit di SRC1 | Espressione POMC indotta da leptina alterata. |
| Forme sindromiche di obesità | |
| Sindrome di Prader-Willi | Nel periodo neonatale scarsa alimentazione, ritardo della crescita e ipotonia. Entro 4-8 anni, iperfagia con impulsività alimentare. Bassa statura. Deficit dell'ormone della crescita, ipogonadismo. Dismorfie, disabilità intellettive, difficoltà comportamentali. |
| Sindrome di Alstrom | Bassa statura. Insulino-resistenza, T2DM, ipogonadismo, iperandrogenismo nelle donne, ipotiroidismo. Compromissione della vista, perdita dell'udito, cardiomiopatia, disfunzione epatica, insufficienza renale. |
| Sindrome di Bardet-Biedl | Statura normale. Ipogonadismo, polidattilia, distrofia retinica, malformazione renale, disabilità cognitive, poliuria e polidipsia. |
| Sindrome di Smith-Magenis | Bassa statura. Segnalazione di melatonina interrotta. Anomalie craniofacciali, disabilità intellettiva, comportamenti autolesivi, disturbi del sonno. |
| Deficit di SH2B1 | Iperinsulinemia, linguaggio ritardato e sviluppo del linguaggio, comportamento aggressivo. |
| Carenza di Sim1 | Bassa statura. Ipopituitarismo. Ipotonia neonatale, dismorfismi facciali, ritardo dello sviluppo. |
| Sindrome da microdelezione 16p11.2 | Ritardo dello sviluppo, disabilità intellettiva, disturbo dello spettro autistico, comunicazione compromessa e capacità di socializzazione. |
| Deficit di fattore neurotrofico derivato dal cervello | Iperfagia, memoria a breve termine compromessa, iperattività, difficoltà di apprendimento. I pazienti con tumore-aniridia di Wilms (sindrome WAGR) presentano un sottogruppo di delezioni sul cromosoma 11p.12, incluso il locus del fattore neurotrofico derivato dal cervello. |
| Osteodistrofia ereditaria di Albright | Bassa statura, viso tondo, brachidattilia, ossificazioni sottocutanee. Alcuni pazienti possono presentare un lieve ritardo dello sviluppo. Se ereditato dalla madre, può essere associato a pseudoipoparatiroidismo di tipo 1a. |
| Sindrome di Cohen | Ipotonia, disabilità intellettiva, caratteristiche facciali distintive con denti centrali superiori prominenti, punta nasale larga, filtro liscio o accorciato, capelli e sopracciglia folti, ciglia lunghe, distrofia retinica, microcefalia acquisita, iperestensibilità articolare. |
| Sindrome di Beckwith-Wiedemann | Macrosomia, macroglossia, emiiperplasia, difetti della parete addominale anteriore, visceromegalia, ipoglicemia neonatale, tumori embrionali, anomalie renali. Alterazione genetica nel cromosoma 11p15.5. |
| Genetic Syndrome . | |
|---|---|
| Monogenetic disorders | |
| MC4R deficiency | Increased lean body mass, accelerated linear growth. Hyperinsulinemia. May have lower blood pressure. |
| Leptin deficiency | Normal linear growth with reduced adult height. Rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction (hypogonadotropic hypogonadism, hypothyroidism). Alterations in immune function. Responsive to leptin treatment. |
| Leptin receptor deficiency | Normal linear growth with reduced adult height. Rapid-onset obesity with Hypothalamic dysfunction (hypogonadotropic hypogonadism, hypothyroidism). Alterations in immune function. Not responsive to leptin therapy. |
| POMC deficiency | Accelerated childhood growth. Adrenocorticotropic hormone deficiency, mild hypothyroidism. Red hair, light skin (in non-Hispanic white individuals). |
| Proprotein subtilisin or kexin type 1 deficiency | Failure to thrive in early infancy. Hypoglycemia, adrenocorticotropic hormone deficiency. Intestinal malabsorption, diarrhea. |
| SRC1 deficiency | Impaired leptin-induced POMC expression. |
| Syndromic forms of obesity | |
| Prader-Willi syndrome | In neonatal period poor feeding, failure to thrive, and hypotonia. By 4–8 y, hyperphagia with food impulsiveness. Short stature. Growth hormone deficiency, hypogonadism. Dysmorphia, intellectual disability, behavioral difficulties. |
| Alstrom syndrome | Short stature. Insulin resistance, T2DM, hypogonadism, hyperandrogenism in females, hypothyroidism. Visual impairment, hearing loss, cardiomyopathy, hepatic dysfunction, renal failure. |
| Bardet-Biedl syndrome | Normal stature. Hypogonadism, polydactyly, retinal dystrophy, renal malformation, cognitive disabilities, polyuria, and polydipsia. |
| Smith-Magenis syndrome | Short stature. Disrupted melatonin signaling. Craniofacial anomalies, intellectual disability, self-injurious behaviors, sleep disturbance. |
| SH2B1 deficiency | Hyperinsulinemia, delayed speech and language development, aggressive behavior. |
| Sim1 deficiency | Short stature. Hypopituitarism. Neonatal hypotonia, facial dysmorphism, developmental delay. |
| 16p11.2 microdeletion syndrome | Developmental delay, intellectual disability, autism spectrum disorder, impaired communication, and socialization skills. |
| Brain derived neurotrophic factor deficiency | Hyperphagia, impaired short-term memory, hyperactivity, learning disability. Patients with Wilms tumor-aniridia (WAGR syndrome) have subset of deletions on chromosome 11p.12 including brain derived neurotrophic factor locus. |
| Albright’s hereditary osteodystrophy | Short stature, round face, brachydactyly, subcutaneous ossifications. Some patients may have mild developmental delay. If inherited from the mother, may be associated with pseudohypoparathyroidism type 1a. |
| Cohen syndrome | Hypotonia, intellectual disability, distinctive facial features with prominent upper central teeth, broad nasal tip, smooth or shortened philtrum, thick hair and eyebrows, long eyelashes, retinal dystrophy, acquired microcephaly, joint hyperextensibility. |
| Beckwith-Wiedemann syndrome | Macrosomia, macroglossia, hemihyperplasia, anterior abdominal wall defects, visceromegaly, neonatal hypoglycemia, embryonal tumors, renal anomalies. Genetic alteration in chromosome 11p15.5. |
Adattato da Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 268
L'insorgenza precoce dell'obesità grave e la presenza di iperfagia sono le 2 caratteristiche cliniche che distinguono i disturbi genetici dell'obesità. "Insorgenza precoce" si riferisce alla presenza di obesità prima dei 5 anni. Come notato in precedenza, "obesità grave" è definita come BMI ≥ 120% del 95° percentile per età e sesso. "Iperfagia" è la presenza di fame insaziabile in cui il tempo di sazietà dell'individuo è lungo, la durata della sazietà dell'individuo è più breve, i sentimenti di fame dell'individuo sono prolungati e l'individuo ha una grave preoccupazione per il cibo e sperimenta angoscia se gli viene negato il cibo . 267
D.1.c. Fattori epigenetici
I fattori epigenetici possono provocare alterazioni nell'espressione genica senza alterazione del codice genetico. Questi fattori epigenetici possono modificare l'interazione di fattori ambientali e individuali nel promuovere l'aumento di peso. 269 Uno dei periodi critici nella costituzione dell'epigenoma è considerato durante lo sviluppo embrionale. 270 L'obesità materna o paterna prima della gravidanza, ad esempio, può influenzare i cambiamenti epigenetici durante la gravidanza successiva, aumentando il rischio di sovrappeso o obesità nella prole. 269 Altri fattori di rischio durante la gravidanza, come il diabete gestazionale o l'eccessivo aumento di peso materno, possono provocare cambiamenti epigenetici e aumentare il rischio di obesità nella prole.
D.2. Fattori di rischio prenatale
L'ambiente perinatale svolge un ruolo importante nel successivo sviluppo di sovrappeso o obesità del bambino. I meccanismi attraverso i quali l'ambiente fetale predispone allo sviluppo dell'obesità sono complessi e poco conosciuti. Probabilmente includono interazioni gene-ambiente o cambiamenti epigenetici attribuibili a diversi fattori ambientali, tra cui la dieta materna, l'attività fisica e/o altri contaminanti ambientali. 271 , 272
I neonati pretermine hanno una maggiore probabilità di sviluppare obesità infantile. 273-275 Sebbene i meccanismi esatti di questa associazione siano incerti, sono stati postulati diversi fattori di rischio, inclusi i modelli di alimentazione che portano ad un aumento di peso accelerato nei neonati prematuri . 273
D.2.a. Obesità dei genitori
Il peso dei genitori è un forte predittore di obesità pediatrica. I bambini corrono il rischio maggiore di sviluppare obesità da adulti se almeno 1 dei genitori è obeso. 276 Una meta-analisi ha riportato un aumento del rischio di eccesso di adiposità adolescenziale se uno dei genitori era sovrappeso o obeso; il rischio aumentava se entrambi i genitori erano obesi. 277 I fattori che contribuiscono a questa associazione includono fattori genetici, ambientali e comportamentali o l'interazione di questi fattori, con conseguente trasmissione intergenerazionale dell'adiposità.
Il BMI materno è un predittore più forte dell'obesità infantile e adolescenziale, rispetto all'obesità paterna. 247 L'obesità materna più che raddoppia il rischio di obesità adulta (vedi sotto). L'obesità paterna è stata associata all'obesità infantile e adolescenziale e ha un effetto additivo sull'obesità materna. 278
D.2.b. Aumento di peso materno
L'adiposità pregravidanza e l'aumento di peso durante la gravidanza sono associati all'adiposità neonatale, infantile e infantile. 247 L'effetto noto del peso materno sulla prole ha portato l'Istituto di Medicina (IOM) a raccomandare diversi intervalli per l'aumento di peso durante la gravidanza, variando da 12,5 a 18 kg per le donne sottopeso a 5-9 kg per le donne con obesità (BMI > 30 kg/m2 ) . 279 Tuttavia, tra il 1997 e il 2007, quasi la metà delle donne statunitensi incinte ha guadagnato più del peso raccomandato dall'OIM. 280
È stato suggerito che l'eccesso di adiposità materna influenzi la programmazione metabolica fetale e renda la prole più vulnerabile all'ambiente obesogenico e aumenti il rischio di obesità. Questo effetto è stato illustrato negli studi di chirurgia metabolica e bariatrica, in cui i bambini nati da madri con obesità dopo l'intervento di bypass gastrico avevano una minore prevalenza di macrosomia e obesità grave nell'adolescenza, rispetto ai loro fratelli nati prima dell'intervento della madre. 247 La macrosomia fetale o infantile e il diabete gestazionale sono alcune delle complicanze associate all'obesità materna e fungono da fattori di rischio per la successiva insorgenza di obesità e diabete di tipo 2 nella prole. 281
L'esatto meccanismo con cui l'obesità materna predispone a esiti avversi nella prole non è chiaro. È stato suggerito che i percorsi interessati controllino la regolazione centrale dell'appetito e della sensibilità all'insulina e la regolazione cardiovascolare. 281 L'alterazione della funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene fetale è stata implicata nella programmazione della sindrome metabolica della prole di madri con obesità. 282
D.2.c. Diabete gestazionale
Neonati e figli di madri con diabete mellito gestazionale (GDM) hanno una massa grassa e un BMI più elevati rispetto alle loro controparti le cui madri non avevano GDM. 283 Aggiustando per il BMI materno e altri potenziali fattori confondenti, è stato dimostrato che il GDM è associato all'obesità infantile con odds ratio da 1,6 a 2,8. 284 , 285 Anche le probabilità di sviluppare una circonferenza della vita più alta (≥95° e percentile) nei figli di madri con GDM erano maggiori dopo aver controllato i potenziali fattori confondenti (OR, 1,55; 95% CI, 1,03-2,35). 285 Gli studi sui fratelli che controllano la genetica e l'ambiente condivisi hanno mostrato un indice di massa corporea più elevato nella prole esposta al diabete in utero rispetto ai fratelli non esposti. 286
Sebbene i meccanismi esatti dell'effetto del GDM non siano completamente compresi, è stato postulato che l'effetto possa essere mediato dall'insulina. Le donne in gravidanza con GDM hanno una maggiore resistenza all'insulina rispetto alle donne in gravidanza senza GDM. 287 , 288 È stato suggerito che l'insulino-resistenza e l'iperglicemia materna causino iperinsulinemia fetale, con conseguente crescita fetale eccessiva con macrosomia associata e aumento dell'adiposità. 287 Si è anche pensato che l'ipertrigliceridemia materna da insulino-resistenza porti ad un aumento dell'adiposità e delle dimensioni alla nascita anche quando i livelli di glucosio sono ben controllati. 289 Inoltre, il diabete materno è associato ad un aumento della sintesi di leptina nella prole. 290 I cambiamenti epigenetici nei neonati di madri con GDM sono un altro meccanismo suggerito, che influenza la regolazione dell'espressione genica, l'accumulo di grasso corporeo o altre vie metaboliche correlate. 291
D.2.d. Fumo materno
È stato dimostrato che l'esposizione all'ETS aumenta la prevalenza dell'obesità infantile e adolescenziale. 292 – 294 Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno riportato un'associazione tra ETS prenatale e obesità infantile e adolescenziale; i bambini esposti all'ETS in utero avevano un rischio circa 1,9 volte maggiore di sviluppare obesità, rispetto alle loro controparti non esposte. 295 L'esposizione prenatale al rischio derivante dal fumo di tabacco può verificarsi sia direttamente da madri fumatrici che indirettamente attraverso l'ETS, sebbene si sia riscontrato che il fumo materno è più fortemente predittivo dell'obesità.
I bambini esposti al fumo in utero hanno un aumento del rischio dose-dipendente di sviluppare sovrappeso e obesità. 296
D.3. Fattori di rischio postnatale
Come per l'ambiente prenatale, l'ambiente postnatale è importante per il successivo sviluppo del sovrappeso e dell'obesità. Oltre ai meccanismi epigenetici, le abitudini comportamentali iniziano a stabilirsi in tenera età. L'accettazione degli alimenti, la disponibilità di cibi ipercalorici, l'istituzione del microbioma e le abitudini alimentari precoci sono solo alcuni dei meccanismi proposti per i fattori postnatali per influenzare il successivo stato di peso. 297
D.3.a. Peso alla nascita
Diversi studi hanno mostrato una distribuzione a forma di U oa forma di J tra il peso alla nascita e il BMI degli adulti. 247 È stato dimostrato che i bambini con peso alla nascita sia basso (<2500 g) che alto (>4000 g) hanno un rischio più elevato di obesità, rispetto ai bambini con peso alla nascita compreso tra 2500 e 4000 g. 298 Un alto indice di massa corporea e adiposità centrale sono più prevalenti tra i neonati di basso peso alla nascita. 299 Il peso materno prima della gravidanza e lo stato nutrizionale sono forti predittori di esiti neonatali, con la pregravidanza sottopeso che aumenta il rischio di parto pretermine e neonati piccoli per l'età gestazionale. 300 Il sovrappeso e l'obesità della gravidanza materna sono associati in modo significativo con i bambini grandi per l'età gestazionale. 300
D.3.b. Interruzione precoce dell'allattamento al seno e alimentazione artificiale
Alcuni studi, ma non tutti, hanno riportato una diminuzione del rischio di obesità infantile e adolescenziale nei bambini allattati al seno. 247 La maggior parte delle prove deriva da studi osservazionali e può includere effetti confondenti. 247 Alcuni studi hanno riportato che, rispetto ai bambini allattati artificialmente, i bambini allattati al seno sono maggiormente in grado di regolare il loro apporto energetico e hanno un minor rischio di aumento di peso in eccesso durante l'infanzia. 301 Altri studi hanno anche dimostrato che l'aumento di peso corporeo è più lento nei bambini allattati al seno. 247
È stato riscontrato che l'allattamento al seno è inversamente associato al rischio di sovrappeso nel primo anno di vita, indipendentemente dal BMI materno e dal SES. L'interruzione dell'allattamento al seno prima dei 6 mesi è stata associata ad un aumentato rischio di rapido aumento di peso e sovrappeso entro i 12 mesi di età, rispetto all'allattamento al seno esclusivo. 302
Una revisione sistematica delle pratiche di alimentazione associate al rapido aumento di peso del neonato ha rilevato che alcune pratiche (come la sovralimentazione, la concentrazione inappropriata del latte artificiale, il mettere i bambini a letto con un biberon o l'aggiunta di cereali al biberon) possono portare a un rapido aumento di peso del neonato. 303 Inoltre, i bambini alimentati con formule ad alto contenuto proteico sono a maggior rischio di BMI elevato più avanti nell'infanzia. 247 , 304
D.3.c. Rapido aumento di peso durante l'infanzia e la prima infanzia
Nei paesi ricchi di risorse, il rapido aumento di peso nell'infanzia e durante i primi 2 anni di vita è associato a un rischio più elevato di obesità sia nella tarda infanzia che nell'età adulta. 247 , 305 Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno rilevato che i bambini che hanno sperimentato un rapido aumento di peso dalla nascita fino all'età di 2 anni avevano una probabilità fino a 3,6 volte maggiore di avere sovrappeso o obesità durante l'infanzia o l'età adulta, con una relazione più forte tra un rapido aumento di peso infantile e sovrappeso o obesità infantile. 306
Pertanto, il rapido aumento di peso nell'infanzia e nella prima infanzia può essere visto sia come un fattore di rischio per un successivo aumento di peso in eccesso sia anche come un segnale, come accennato in precedenza, per i pediatri e altri PHCP per cercare altri fattori di rischio sottostanti e cause per l'eccesso di peso guadagno. Ad esempio, è stato riscontrato che l'introduzione precoce (a meno di 4 mesi di età) di alimenti complementari aumenta il rischio di obesità infantile in diverse revisioni sistematiche. 307 , 308
D.3.d. Uso precoce di antibiotici
La letteratura sull'esposizione agli antibiotici nei primi anni di vita (<2 anni) è mista, con qualche suggerimento che potrebbe aumentare leggermente il rischio di obesità infantile e adolescenziale. 309-312 L'associazione è più forte con l'esposizione ripetuta agli antibiotici, 313 , 314 esposizione entro i primi 6 mesi dall'infanzia, 314 e l'uso di antibiotici ad ampio spettro. 310 Con una simile esposizione agli antibiotici, i ragazzi sembrano essere più suscettibili all'aumento di peso rispetto alle ragazze. 295 Il microbiota intestinale si stabilisce solitamente durante i primi anni di vita; si ipotizza che l'effetto degli antibiotici sia mediato dall'alterazione del microbioma intestinale, che svolge un ruolo nel bilancio energetico.
D.4. Fattori di rischio dell'infanzia
Varie condizioni mediche che si presentano nell'infanzia e nell'adolescenza sono associate allo sviluppo e alla progressione del sovrappeso e dell'obesità. Allo stesso modo, alcuni comportamenti stabiliti durante l'infanzia e l'adolescenza possono aumentare il rischio di un successivo sviluppo di sovrappeso e obesità.
D.4.a. Disturbi endocrini
I disturbi endocrini rappresentano meno dell'1% di tutte le cause dell'obesità pediatrica. Questi disturbi possono essere associati a un eccesso endogeno o esogeno di glucocorticoidi (p. es., sindrome di Cushing, uso di farmaci corticosteroidi). Bassa statura o deficit di crescita e BMI anormalmente elevato possono derivare da pseudoipoparatiroidismo di tipo 1a, deficit dell'ormone della crescita o ipotiroidismo. 268 , 315
D.4.b. Bambini e giovani con bisogni sanitari speciali che influiscono sull'alimentazione e sull'attività fisica
D.4.b.1 Bambini con disabilità dello sviluppo e fisiche
Un'indagine sui dati di NHANES, National Health Interview Survey e National Survey of Children's Health ha rilevato che i bambini con disabilità erano dal 27% al 59% più a rischio di obesità rispetto ai bambini senza disabilità. 316
Oltre ai fattori sperimentati dai bambini senza disabilità, i fattori che influenzano i bambini con disabilità che sono stati implicati nel loro maggior rischio di obesità sono: maggiore difficoltà nell'allattamento al seno, 317 regolazione dell'appetito interrotta, 318 farmaci che promuovono l'aumento di peso , 319 , 320 selettività e sensibilità alimentare problemi, 321 disturbi comportamentali, 322 limitazioni dell'attività fisica, 323 e uso di premi alimentari. 316 Anche la mancanza di educazione fisica adattativa o sport, 324 e supervisione e istruzione specializzate 324 giocano un ruolo nell'aumento del rischio di obesità.
Inoltre, è importante considerare che i bambini con disabilità sono svantaggiati quando si tratta di strategie di trattamento dell'obesità adattate alle loro esigenze. Ad esempio, la maggior parte degli interventi comunitari o scolastici per la gestione del peso, la nutrizione o l'attività fisica non sono facilmente adattabili ai bambini con disabilità. Pertanto, molti bambini con disabilità non hanno il supporto o le strategie di cui hanno bisogno per affrontare l'eccesso di peso. Infine, i bambini possono subire bullismo o stigmatizzazione e pregiudizi a scuola. Possono anche ricevere incentivi malsani come ricompensa dagli operatori sanitari che aumentano il loro rischio di obesità. Queste tendenze e pregiudizi sistemici rendono estremamente difficile fornire un'assistenza adeguata ai bambini con disabilità.
D.4.b.2 Bambini con disturbo dello spettro autistico
I bambini e i giovani con disturbo dello spettro autistico (ASD) hanno un rischio maggiore di sviluppare sovrappeso o obesità. Negli Stati Uniti, i bambini e gli adolescenti di età compresa tra 2 e 18 anni con ASD hanno un rischio di obesità maggiore del 43,7% rispetto alle loro controparti senza ASD. 325 Sebbene non siano noti gli esatti meccanismi attraverso i quali l'ASD aumenta il rischio di aumento di peso in eccesso, una recente meta-analisi di studi internazionali ha mostrato che i moderatori positivi di questa associazione includono bambini di determinate razze ed etnie, sesso biologico femminile, maggiore età e convivenza negli Stati Uniti. 325 Questa meta-analisi non ha controllato altri fattori di rischio per l'obesità, tuttavia, come l'uso di farmaci antipsicotici, problemi di assunzione di cibo o attività fisica limitata. Quindi, la variabile della razza potrebbe riflettere un SDoH negativo.
Diversi fattori eziologici sono stati ipotizzati per contribuire all'associazione tra ASD e obesità, tra cui: varianti genetiche ( p . esposizione postnatale a tossine, 330 , 331 diabete materno, 332 obesità materna, 333 ritardo di crescita intrauterino e parto pretermine, 334 , 335 selettività alimentare, 336 , 337 e limitazioni fisiche. 338 , 339
D.4.b.3 Bambini con mielomeningocele
Diversi studi riportano un aumento dei tassi di obesità nei bambini con mielomeningocele, 340-342 con bambini con malattia più grave che tendono ad avere un indice di massa corporea più elevato . 340 I bambini e gli adolescenti con mielomeningocele hanno un aumento del grasso corporeo totale 343 e un minore dispendio energetico, 342 rispetto ai bambini senza mielomeningocele. I fattori di rischio per l'obesità in questa popolazione includono deambulazione limitata, stile di vita sedentario, diminuzione della massa corporea magra e ridotto dispendio energetico a riposo. 344 Inoltre, i bambini con mielomeningocele possono avere meno probabilità di avere un peso e un'altezza di routine e potrebbero mancare le discussioni dei fornitori di cure primarie rispetto all'affrontare stili di vita sani.
D.4.c. Sindrome da deficit di attenzione e iperattività
Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno mostrato un'associazione significativa tra disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e obesità tra gli individui non medicati con ADHD, ma non tra gli individui medicati. 345 La prevalenza dell'obesità è risultata superiore del 40% tra i bambini e gli adolescenti con ADHD, rispetto a quelli senza ADHD. Questa associazione non è influenzata dal genere o dall'ambiente di studio, dal paese o dalla qualità. La causalità tra ADHD e obesità non può essere dedotta da questa meta-analisi, perché gli studi erano trasversali; tuttavia, alcuni studi prospettici hanno dimostrato che l'ADHD precede la diagnosi di obesità. 346 , 347
Alcuni dei sintomi noti dell'ADHD possono contribuire all'aumento di peso. Ad esempio, il binge eating, che è una manifestazione di impulsività negli individui con ADHD, può comportare un aumento dell'apporto energetico. La disattenzione, un altro sintomo dell'ADHD, può portare alla mancanza di pianificazione o al rispetto di un piano, con conseguenti pasti saltati o il consumo di pasti e spuntini malsani. 348 Anche altre comorbilità psichiatriche che sono spesso associate all'ADHD, come depressione, ansia e disturbi del ritmo circadiano, possono essere fattori di rischio per l'obesità. 348
La dopamina svolge un ruolo importante in alcuni dei comportamenti di dipendenza dell'ADHD e dell'obesità. Studi di risonanza magnetica funzionale hanno identificato circuiti neuropsichiatrici condivisi che sono associati a ricompensa, inibizione della risposta e regolazione emotiva nell'obesità, nell'ADHD e nel comportamento alimentare anormale. 348
D.4.d. Tratti appetitivi che promuovono il peso
Le differenze nei tratti appetitivi dei bambini si manifestano già nell'infanzia (ad esempio, il comportamento di allattamento) e possono diventare più pronunciate quando i bambini vengono esposti a un ambiente alimentare obesogenico. 217 Anche se le ragioni esatte per cui alcuni bambini hanno un migliore controllo del loro apporto energetico sono sconosciute, l'interazione tra la predisposizione genetica e l'ambiente precoce dei bambini può spiegare alcune delle differenze individuali nei tratti appetitivi. Lo stile di alimentazione dei genitori, come discusso, ha dimostrato di essere importante. 217
La revisione sistematica e la meta-analisi dei dati sugli adulti hanno mostrato un'associazione positiva tra mangiare velocemente e BMI più elevato, 349 e in studi longitudinali, una velocità di alimentazione più rapida era associata all'aumento di peso in eccesso. 349 Allo stesso modo, 2 studi pediatrici trasversali hanno riportato un'associazione positiva tra mangiare velocemente e obesità infantile e adolescenziale. 350 , 351 È stato suggerito che mangiare velocemente si traduca in un maggiore apporto energetico.
Una recente dichiarazione politica dell'American Heart Association sulle influenze del caregiver sui comportamenti alimentari dei bambini piccoli ha sintetizzato i tratti dell'appetito costantemente associati all'adiposità infantile. Oltre a un ritmo alimentare più rapido, questi tratti includono mangiare in assenza di fame, elevato piacere del cibo, bassa reattività alla sazietà e basso livello di alimentazione contenuta. 352
D.4.e. Uso di farmaci
I farmaci all'interno di molte categorie sono stati associati all'aumento di peso. L'entità del rischio associato all'uso di farmaci non è del tutto nota; pertanto, vi è un urgente bisogno di ulteriori ricerche in questo settore e di strategie di mediazione. I farmaci implicati includono glucocorticoidi, sulfoniluree, insulina, tiazolidinedioni, antipsicotici, antidepressivi triciclici e farmaci antiepilettici. 353-356 In particolare, gli antipsicotici di seconda generazione (vale a dire, risperidone, clozapina, quetiapina e aripiprazolo) possono portare a un rapido aumento di peso e comorbidità come prediabete, diabete e dislipidemia . 357 , 358
Una recente revisione discute i farmaci più comunemente prescritti nei bambini e negli adolescenti con obesità e comorbilità e offre suggerimenti su agenti terapeutici alternativi ( Tabella 3 ). 359
Esempi selezionati di farmaci comunemente prescritti e aumento di peso nella pratica pediatrica 359
| Farmaco . | Farmaci obesogenici . | Farmaci non obesogenici . |
|---|---|---|
| Allergie e gestione dell'asma | • antistaminici • steroidi (sistemici) | • steroidi nasali per via inalatoria • montelukast |
| Antidepressivi | • amitriptilina • nortriptilina • paroxetina • sertralina | • bupropione • imipramina cloridrato • buspirone • trimipramina maleato • citalopram • protriptilina cloridrato • desipramina cloridrato • trazadone • venlafaxina • doxepina • escitalopram • fluoxetina • fluvoxamina |
| Antiepilettici | • carbamazepina • gabapentin • pregabalin • valproato • vigabatrin | • felbamato • lamotrigina • levetiracetam • fenitoina • topiramato • zonisamide |
| Antipsicotici | • aripiprazolo • clozapina • aloperidolo • mirtazapina • olanzapina • perfenazina • quetiapina • risperidone • sertindolo • tioridazina • ziprasidone | • molindone • pimozide |
| Ansiolitici | non applicabile | • alprazolam • lorazepam |
| Gestione dell'emicrania | • amitriptilina • atenololo • divalproex sodico • flunarizina • gabapentin • imipramina • nortriptilina • pizotifene • propranololo | • lamotrigina • levetiracetam • protriptilina • timololo • topiramato • zonisamide |
| Stabilizzatori dell'umore e antimania | • carbamazepina • gabapentin • litio • valproato | • lamotrigina • topiramato • zonisamide |
| Psicostimolanti | non applicabile | • anfetamina • metilfenidato • destroanfetamina solfato |
| Medication . | Obesogenic Medications . | Nonobesogenic Medications . |
|---|---|---|
| Allergies and asthma management | • antihistamines • steroids (systemic) | • inhaled nasal steroids • montelukast |
| Antidepressants | • amitriptyline • nortriptyline • paroxetine • sertraline | • bupropion • imipramine HCL • buspirone • trimipramine maleate • citalopram • protriptyline HCL • desipramine HCL • trazadone • venlafaxine • doxepin • escitalopram • fluoxetine • fluvoxamine |
| Antiepileptics | • carbamazepine • gabapentin • pregabalin • valproate • vigabatrin | • felbamate • lamotrigine • levetiracetam • phenytoin • topiramate • zonisamide |
| Antipsychotics | • aripiprazole • clozapine • haloperidol • mirtazapine • olanzapine • perphenazine • quetiapine • risperidone • sertindole • thioridazine • ziprasidone | • molindone • pimozide |
| Anxiolytics | not applicable | • alprazolam • lorazepam |
| Migraine management | • amitriptyline • atenolol • divalproex sodium • flunarizine • gabapentin • imipramin • nortriptyline • pizotifen • propranolol | • lamotrigine • levetiracetam • protriptyline • timolol • topiramate • zonisamide |
| Mood stabilizers and antimania | • carbamazepine • gabapentin • lithium • valproate | • lamotrigine • topiramate • zonisamide |
| Psychostimulants | not applicable | • amphetamine • methylphenidate • dextroamphetamine sulfate |
Questa non è una lista esaustiva; è incluso come esempio di farmaci che possono causare aumento di peso e possibili alternative.
D.4.f. Depressione
I bambini con obesità hanno maggiori probabilità di avere sintomi di ansia e depressione rispetto ai loro coetanei di peso sano. Non è chiaro se l'obesità sia un fattore di rischio per questi sintomi. 360 , 361 Alcune ricerche precedenti riportavano associazioni bidirezionali tra obesità, depressione e ansia. I limiti di alcuni degli studi includevano piccoli campioni; dati auto-riportati sull'antropometria; valutazione dei sintomi basata su questionari autosomministrati; e non controllando potenziali fattori confondenti, come storia familiare, disturbi neuropsichiatrici e SES. Uno studio più recente ha mostrato che l'obesità era un fattore di rischio per l'ansia e la depressione tra bambini e adolescenti dopo aggiustamento per SES, disturbi neuropsichiatrici e storia familiare di ansia o depressione.362
L'associazione tra obesità e depressione e ansia può essere attribuibile alle interazioni e ai meccanismi fisiopatologici condivisi tra queste condizioni. 363 , 364 Alcuni dei fattori di rischio condivisi includono fattori genetici, fisiologici e ambientali. L'obesità è associata all'infiammazione subclinica e allo stress ossidativo, che hanno dimostrato di essere importanti fattori eziologici per la depressione, e questo è stato suggerito come possibile collegamento comune tra obesità e depressione. 363 Altri fattori che possono potenzialmente avere un impatto sull'associazione tra obesità e ansia e depressione includono disturbi del sonno, alimentazione scorretta, attività fisica, atti contro il bullismo o il bullismo dei bambini.
IX. Valutazione del paziente pediatrico con sovrappeso o obesità
A. Valutazione dei pazienti con sovrappeso o obesità
Questa valutazione è una parte importante del COT (vedere la sezione COT nella sezione Trattamento). Come per tutte le malattie croniche, per il trattamento sono importanti una storia completa, la revisione dei sistemi (RoS) e l'esame fisico. Gli elementi specifici sia della storia che dell'aspetto fisico relativi all'obesità sono di particolare importanza. La valutazione della prontezza del paziente e della famiglia a cambiare comportamento è fondamentale per aiutare efficacemente con il trattamento dell'obesità (vedere l'algoritmo nell'Appendice 1 ).
La classificazione precoce e accurata del sovrappeso e dell'obesità e l'identificazione delle comorbidità correlate all'obesità sono fondamentali per fornire un trattamento tempestivo e appropriato (vedere la sezione Comorbidità, di seguito). La classificazione di routine dello stato di peso consente il riconoscimento precoce dell'aumento di peso anomalo. Ciò è particolarmente importante perché i pazienti, inclusi bambini e adolescenti, spesso non percepiscono il sovrappeso e l'obesità come un problema di salute. 366 Gli operatori sanitari, le famiglie, i pediatri, altri operatori sanitari pediatrici e altri operatori sanitari 367 possono anche essere lenti nel riconoscere uno stato di peso anormale, anche in presenza di obesità grave. 368 , 369
I pazienti e gli operatori sanitari identificano i pediatri e altri PHCP come fonti affidabili e preferite di informazioni sullo stato del peso, 370 a partire dalle discussioni sulla pratica alimentare nell'infanzia e proseguendo con la valutazione di una sana alimentazione e attività nell'età adulta. I pediatri e altri PHCP sono anche qualificati in modo univoco per valutare i pazienti per sovrappeso, obesità e comorbidità correlate.
I controlli di routine del bambino sano (WCC) nella casa medica sono un momento opportuno per la valutazione di un bambino o adolescente con sovrappeso e obesità, ma ciò può verificarsi anche durante le visite focalizzate sul problema. Quando la discussione sullo stato del peso è normalizzata e non stigmatizzante, la famiglia e il fornitore possono uscire da un WCC o da un'altra visita con un piano chiaro e pratico per migliorare la salute e la qualità della vita. Trattare con successo e sensibilità il sovrappeso e l'obesità può essere molto gratificante sia per la famiglia che per il pediatra (o altro operatore sanitario pediatrico), perché le famiglie che soffrono di sovrappeso e obesità hanno spesso sperimentato precedenti esperienze di vergogna o negative con il trattamento. 28 , 371
La vergogna dei bambini per quanto riguarda il loro peso può verificarsi a scuola e persino a casa in sforzi fuorvianti per "motivare" il bambino ad adottare un comportamento più sano. Pregiudizi palesi o sottili e non intenzionali nell'assistenza sanitaria portano a esiti avversi per la salute, il comportamento e la psicologia. 61 Inoltre, quando le pratiche alimentari vengono identificate come malsane, i genitori possono sentirsi in colpa. È importante, sebbene impegnativo, per i pediatri e altri PHCP comunicare supporto e alleanza con bambini, adolescenti e genitori mentre diagnosticano e guidano il trattamento dell'obesità. 62
Nella dichiarazione AAP sul pregiudizio dell'obesità, i passaggi per fornire un comportamento di supporto e imparziale includono il riconoscimento delle complesse influenze genetiche e ambientali sull'obesità. Le raccomandazioni includono l'uso di parole neutre come "BMI" o "eccesso di peso" piuttosto che "grasso" o "paffuto", l'uso del linguaggio delle persone (cioè "un bambino con peso elevato" o "un bambino con obesità" piuttosto che "un bambino in sovrappeso" o "un bambino obeso"), un ufficio allestito che si adatta a diverse dimensioni del corpo e una stazione di pesatura privata. 28 Una comunicazione continua e di successo di supporto ed empatia durante il trattamento dell'obesità è essenziale per ridurre l'effetto del bias di peso, perché le famiglie non continueranno a cercare aiuto se sperimentano lo stigma. 372 , 373
B. Anamnesi
Sia una storia medica completa che un esame fisico sono necessari per valutare qualsiasi paziente con una malattia cronica. L'obesità non fa eccezione e, come altre malattie croniche, richiede una valutazione completa in alcune aree sia dell'anamnesi che dell'esame obiettivo, che può richiedere tempo aggiuntivo rispetto a quello assegnato in una visita di routine. L'anamnesi comprende il disturbo principale, la storia della malattia attuale e la storia familiare.
La denuncia principale è notevole per determinare se il sovrappeso e l'obesità sono una preoccupazione per il paziente e la famiglia. Una domanda a risposta aperta come "Quali preoccupazioni, se ce ne sono, hai riguardo alla crescita e alla salute di tuo figlio?" può fornire una vasta gamma di informazioni su questo problema.
La storia della malattia attualefornisce un quadro più completo della traiettoria del sovrappeso e dell'obesità. Partendo da un'indagine sull'aumento di peso materno durante la gravidanza e sui fattori prenatali che predispongono all'obesità, per poi passare ai fattori dell'infanzia e successivamente dell'adolescenza che predispongono all'obesità, il pediatra o altro operatore sanitario pediatrico può raccogliere informazioni preziose sulle cause e quindi sulla gestione per l'obesità di un particolare paziente. Queste cause prenatali e postnatali sono descritte in dettaglio nella sezione Fattori di rischio. Le informazioni sull'inizio dell'eccesso di aumento di peso e sulla consistenza dello stato di peso nel tempo (inclusa una revisione della curva di crescita e precedenti tentativi di controllo del peso) possono fornire una comprensione di ciò che lo stato di peso rappresenta per il paziente. Può anche offrire indizi sulle cause profonde,
La storia familiare si concentra sulle comorbilità legate all'obesità e sulle potenziali cause genetiche dell'obesità oltre ad altri problemi di salute della famiglia. Una storia familiare di obesità e comorbidità correlate all'obesità può influenzare sia la valutazione che il trattamento. Sebbene l'ambiente condiviso, gli SDoH e lo stress possano contribuire all'obesità all'interno della stessa famiglia, una storia familiare di obesità può anche fornire un indizio sulla suscettibilità genetica all'obesità, specialmente se la storia familiare include obesità grave con conseguente chirurgia metabolica e bariatrica o obesità grave presenti in più membri della famiglia e generazioni.
L' anamnesi farmacologica deve essere completa e deve includere i farmaci associati all'aumento di peso, come gli antipsicotici, in particolare gli antipsicotici atipici; antidepressivi compresi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina; steroidi; anticonvulsivanti; antipertensivi; agenti anticoncezionali, comprese le forme iniettate; e farmaci usati nel diabete mellito.
La tabella 4 riassume il RoS e fornisce un quadro prezioso per studiare una varietà di condizioni correlate all'obesità.
Considerazioni speciali nella revisione dei sistemi per il paziente con sovrappeso o obesità
| Sistema . | Sintomo . | Possibili cause legate all'obesità . |
|---|---|---|
| Generale | Velocità di crescita lineare scarsa o rallentata | Contributore endocrinologico (p. es., ipotiroidismo, sindrome di Cushing) |
| Iperfagia dalla prima infanzia, ritardo dello sviluppo, insorgenza di obesità sotto i 5 anni o caratteristiche sindromiche | Varie eziologie genetiche (vedi Tabella 2 , sindromi genetiche associate all'obesità) | |
| Respiratorio | Fiato corto | Fenotipo asmatico correlato all'obesità, decondizionamento |
| Russare, apnea, sonno disordinato | Apnee ostruttive del sonno (OSAS) | |
| Gastrointestinale | Dolore addominale vago asintomatico | NAFLD, NASH |
| Bruciore di stomaco, disfagia, dolore toracico, rigurgito | Malattia da reflusso gastroesofageo | |
| Dolore addominale, enuresi, encopresi, anoressia | Stipsi | |
| Dolore al quadrante superiore destro | Malattia della cistifellea | |
| Iperfagia | Prader-Willi, altre cause genetiche | |
| Endocrino | Poliuria, polidipsia | Diabete mellito (DM) di tipo 1 o 2 |
| GINEVRA | Oligomenorrea, sanguinamento uterino disfunzionale | Sindrome dell'Ovaio Policistico |
| Ortopedico | Dolore all'anca, alla coscia o all'inguine, andatura dolorosa o irregolare | Epifisi femorale capitale scivolata (SCFE) |
| Dolore al ginocchio | SCFE, Malattia di Blount | |
| Dolore al piede | Portata maggiorata | |
| Mal di schiena | Peso aumentato | |
| Atrofia muscolare prossimale | sindrome di Cushing | |
| Salute mentale | Tristezza, depressione, anedonia, insoddisfazione corporea, evitamento scolastico, scarsa immagine di sé | Depressione o ansia, bullismo, abuso sessuale, fisico o emotivo |
| Alimentazione impulsiva, distraibilità, iperattività | ADHD | |
| Eliminazione, limitazione dell'assunzione, abbuffate, alimentazione notturna | Alimentazione disordinata o disturbi alimentari | |
| Influenza piatta | Depressione o ansia | |
| Urinario | Nicturia, enuresi | DM, OSA |
| Dermatologico | Eruzione cutanea | Intertrigine |
| Pelle scurita sulle superfici flessionali | Acanthosis nigricans | |
| Pustole, ascessi | Idradenite suppurativa | |
| Irsutismo nelle femmine | PCOS | |
| Strie color carne | Rapido aumento di peso | |
| Strie violacee | sindrome di Cushing | |
| Irritazione delle pieghe della pelle | Candida | |
| Neurologico | Mal di testa mattutino | OSSA |
| Sonnolenza diurna | OSSA | |
| Mal di testa persistente | Ipertensione endocranica idiopatica (IIH) |
| System . | Symptom . | Possible Obesity-Related Causes . |
|---|---|---|
| General | Poor or slowed linear growth velocity | Endocrinologic contributor (eg, hypothyroidism, Cushing syndrome) |
| Hyperphagia from early childhood, developmental delay, obesity onset under age 5 y, or syndromic features | Various genetic etiologies (see Table 2, genetic syndromes associated with obesity) | |
| Respiratory | Shortness of breath | Obesity-related asthma phenotype, deconditioning |
| Snoring, apnea, disordered sleep | Obstructive sleep apnea (OSA) | |
| Gastrointestinal | Asymptomatic vague abdominal pain | NAFLD, NASH |
| Heartburn, dysphagia, chest pain, regurgitation | Gastroesophageal reflux disease | |
| Abdominal pain, enuresis, encopresis, anorexia | Constipation | |
| Right upper quadrant pain | Gall bladder disease | |
| Hyperphagia | Prader-Willi, other genetic causes | |
| Endocrine | Polyuria, polydipsia | Diabetes mellitus (DM) type 1 or 2 |
| GYN | Oligomenorrhea, dysfunctional uterine bleeding | Polycystic ovarian syndrome |
| Orthopedic | Hip, thigh, or groin pain, painful or uneven gait | Slipped capital femoral epiphysis (SCFE) |
| Knee pain | SCFE, Blount disease | |
| Foot pain | Increased weight bearing | |
| Back pain | Increased weight | |
| Proximal muscle wasting | Cushing syndrome | |
| Mental health | Sadness, depression, anhedonia, body dissatisfaction, school avoidance, poor self-image | Depression or anxiety, bullying, sexual, physical, or emotional abuse |
| Impulsive eating, distractibility, hyperactivity | ADHD | |
| Purging, restricting intake, binge-eating, night eating | Disordered eating or eating disorders | |
| Flat affect | Depression or anxiety | |
| Urinary | Nocturia, enuresis | DM, OSA |
| Dermatologic | Rash | Intertrigo |
| Darkened skin on flexural surfaces | Acanthosis nigricans | |
| Pustules, abscesses | Hidradenitis suppurativa | |
| Hirsutism in females | PCOS | |
| Flesh-colored striae | Rapid weight gain | |
| Purplish striae | Cushing syndrome | |
| Skin fold irritation | Candida | |
| Neurologic | Morning headaches | OSA |
| Daytime sleepiness | OSA | |
| Persistent headache | Idiopathic intracranial hypertension (IIH) |
Adattato da Krebs et al. 14
B.1. Storia sociale
Un'accurata anamnesi sociale è utile nella valutazione del bambino o dell'adolescente con sovrappeso e obesità. Una comprensione della sistemazione della vita familiare identificherà le risorse e le barriere che sono uniche per il paziente e la sua famiglia. Fattori come routine e programmi alimentari; mangiare in più famiglie; e gli ambienti alimentari, come i pasti in famiglia, mangiare a tavola, mangiare con o senza schermi, sono tutti elementi importanti nella valutazione dei contributori e dei potenziali obiettivi di trattamento per l'aumento di peso in eccesso. Anche determinare il rapporto di una famiglia con il cibo è importante (per es., il cibo è una ricompensa comune? Come viene usato il cibo nelle celebrazioni? C'è pressione affinché il bambino mangi?).
Poiché il sovrappeso e l'obesità tendono a raggrupparsi in gruppi sociali così come nelle famiglie, 374 discussioni di vicinato, scuola e gruppi di amici possono guidare pediatri, altri PHCP e famiglie verso aree produttive per il trattamento. La storia sociale può aumentare la consapevolezza e fornire informazioni sui pazienti più esposti a SDoH negativi. Dato che esistono disuguaglianze nei fattori di rischio dell'obesità, una valutazione SDoH è importante per aumentare la consapevolezza e fornire informazioni sull'identificazione dei pazienti che sono più vulnerabili all'obesità. La valutazione degli SDoH è importante anche per contestualizzare le sfide terapeutiche del paziente e della famiglia. Esistono strumenti standardizzati per l'uso nelle cure primarie e includono il modello Safe Environment for Every Kid 375 e lo strumento di screening dei bisogni sociali correlati alla salute delle comunità sanitarie responsabili. 376
Essere attenti e riconoscere gli SDoH sono i primi passi nella cura informata sul trauma (TIC). Gli ACE possono avere un profondo impatto sulla salute per tutta la vita e, come notato, includono fattori di stress diversi come la dura genitorialità, l'insicurezza alimentare e l'incarcerazione dei genitori. Questi fattori possono innescare anomalie fisiologiche che aumentano il rischio del paziente di obesità, cancro e numerose altre malattie. Il TIC è caratterizzato dallo screening e dal riconoscimento di questi ACE, dalla loro risposta e dal lavoro per prevenire la riesposizione al trauma. Il riconoscimento iniziale dell'importanza degli ACE sulla salute è avvenuto nel campo del trattamento dell'obesità negli adulti. L'importanza del TIC e dell'affrontare gli ACE nella gestione dell'obesità pediatrica è in corso. 68 , 377 , 378
B.2. Storia dell'alimentazione e dell'attività fisica
La raccolta di una storia nutrizionale e di attività fisica spesso assume la forma di un paziente e/o un assistente che completa un sondaggio sulle abitudini sane prima di vedere il pediatra o altro operatore sanitario pediatrico ( Tabella 5 ). Le cartelle cliniche elettroniche, i chioschi nelle sale d'attesa e i sondaggi pre-visita inviati tramite e-mail possono essere utilizzati per raccogliere queste informazioni.
Componenti di valutazione
| L'assunzione dietetica può essere affrontata valutando quanto segue: . | L'attività fisica può essere affrontata valutando l'alfabetizzazione fisica 379 : . |
|---|---|
| Mangiare fuori casa | Alfabetizzazione fisica: la motivazione, la fiducia, la competenza fisica, la conoscenza e la comprensione per impegnarsi in un'attività fisica adeguata all'età per tutta la vita. L'attività ambientale di routine è integrata nella vita quotidiana. |
| Consumo di bevande dolci | Tempo sedentario, in particolare il tempo dello schermo ricreativo. |
| Grandezza della porzione | Livelli di attività moderati, caratterizzati da un lieve aumento del polso e della frequenza respiratoria ma ancora in grado di parlare. |
| Abitudini alimentari, incluso saltare i pasti | Livelli di attività vigorosa, caratterizzati da aumento della respirazione, frequenza cardiaca elevata o sudorazione. |
| Abitudini di merenda | |
| Consumo di frutta e verdura |
| Dietary Intake Can Be Addressed by Assessing the Following: . | Physical Activity Can Be Addressed by Assessing Physical Literacy379 : . |
|---|---|
| Eating outside the home | Physical literacy: The motivation, confidence, physical competence, knowledge, and understanding to engage in age-appropriate physical activity for a lifetime. Routine ambient activity is built into daily living. |
| Consumption of sweet drinks | Sedentary time, especially recreational screen time. |
| Portion size | Moderate activity levels, characterized by a mild increase in pulse and respiratory rate but still able to talk. |
| Meal habits, including skipping meals | Vigorous activity levels, characterized by increased breathing, elevated heart rate, or sweating. |
| Snack habits | |
| Fruit and vegetable consumption |
Esistono molti strumenti aggiuntivi per valutare l'alimentazione e l'attività fisica. Questi includono: richiami di 24 ore, diari alimentari elettronici e scritti, diari telefonici e di testo e varie applicazioni per smartphone che tengono traccia dell'assunzione di cibo. Pedometri e altri monitor di attività indossabili possono aiutare nella valutazione dell'attività fisica. Pediatri e altri PHCP possono trovare a loro disposizione alcune di queste applicazioni e strumenti.
Le abitudini alimentari culturali, la scarsa conoscenza dell'inglese e i limitati livelli di alfabetizzazione possono influenzare l'accuratezza dello strumento utilizzato. Rispetto agli adulti, la valutazione dell'attività fisica è impegnativa, perché i bambini e gli adolescenti sono meno affidabili nel ricordare l'attività svolta. 379 E, a causa del maggior peso del sovrappeso e dell'obesità sulle persone di determinate razze ed etnie, queste differenze dovrebbero essere riconosciute e qualsiasi limitazione dovrebbe essere mitigata. Un esempio di sondaggio sulle abitudini sane è disponibile su https://mainehealth.org/-/media/lets-go/files/childrens-program/pediatric-family-practices/full-healthcare-toolkit.pdf . La sensibilità alle barriere culturali, economiche e di alfabetizzazione è necessaria con la storia della nutrizione estoria dell'attività fisica , come con altre valutazioni. Inoltre, la presenza di disturbi alimentari, disturbo ossessivo-compulsivo e altre condizioni di salute mentale può precludere l'uso di determinati strumenti che richiedono un monitoraggio intensivo.
B.3. Valutazioni per la salute comportamentale e problemi alimentari disordinati
Poiché i tassi di malattie della salute comportamentale sono maggiori nei pazienti con obesità rispetto ad altri pazienti, è importante che i pediatri e altri PHCP valutino la salute emotiva dei bambini con sovrappeso e obesità. 380 Una comorbidità comune dell'obesità nei bambini è il bullismo e le prese in giro basati sul peso. 28 , 43 Se un paziente risponde affermativamente quando gli viene chiesto se è mai stato preso in giro o vittima di bullismo riguardo al proprio peso, i pediatri e altri PHCP possono prendere in considerazione la fornitura di risorse (come quelle che si trovano su stopbullying.gov) al bambino e al genitore, nonché al locale riferimento alla consulenza.
Vari strumenti in ufficio possono essere utilizzati per affrontare i disturbi della salute comportamentale osservati con maggiore prevalenza nei pazienti con obesità. Il funzionamento generale del comportamento può essere valutato attraverso le versioni per genitori o adolescenti della Pediatric Symptom Checklist. 381 La valutazione della depressione può essere condotta attraverso la versione per adolescenti del questionario sulla salute del paziente a 2 o 9 domande. 382 Valutazione dell'ansia mediante test come il General Anxiety Disorder assessment o lo Screen for Child Anxiety Related Disorders assessment. 383 , 384 Inoltre, l'ADHD può essere valutato mediante le Vanderbilt ADHD Rating Scales. 385 , 386
Come discusso nei rapporti clinici AAP, "Prevenzione dell'obesità e dei disturbi alimentari negli adolescenti" 387 e "Identificazione e gestione dei disturbi alimentari nei bambini e negli adolescenti", 388 gli adolescenti con obesità possono impegnarsi in pratiche malsane per perdere peso. Queste pratiche includono saltare i pasti, usare pillole dimagranti o lassativi e indurre il vomito. Pertanto, è importante che i pediatri e altri PHCP valutino l'adolescente con sovrappeso o obesità per questi e altri comportamenti correlati ed esaminino il grafico di crescita per l'evidenza di un declino più rapido del previsto del BMI.
Come notato nei rapporti clinici di cui sopra, i pediatri “dovrebbero essere informati sulla varietà di fattori di rischio e sui primi segni e sintomi dei disturbi alimentari nei bambini e negli adolescenti sia maschi che femmine. I pediatri dovrebbero valutare i pazienti per disturbi alimentari e comportamenti malsani di controllo del peso durante le visite annuali di supervisione sanitaria. I pediatri dovrebbero valutare il peso, l'altezza e il BMI utilizzando grafici appropriati per età e sesso, valutare lo stato mestruale nelle ragazze e riconoscere i cambiamenti nei segni vitali che possono segnalare la presenza di un disturbo alimentare. 388 Per ulteriori informazioni su questa valutazione, consultare il rapporto clinico AAP. 388
B.3.a. Valutazione fisica
Un esame obiettivo completo è necessario nel paziente con sovrappeso e obesità a causa degli effetti complessi e multisistemici della malattia. L'articolo del 2015 "Fisical Examination Findings Among Children and Adolescents with Obesity: An Evidence-Based Review", di Armstrong et al, fornisce una spiegazione completa di considerazioni speciali per i pazienti con o a rischio di malattie legate al peso. 365 Pediatri e altri PHCP sono incoraggiati a fare riferimento a questa revisione pubblicata da AAP. L'esame fisico richiede anche un'attenzione focalizzata su alcuni risultati correlati all'obesità relativi alla valutazione fisica ( Tabella 6 ). Questi includono:
Devono essere rilevati segni vitali come frequenza cardiaca, polso e pressione sanguigna; la pressione sanguigna deve essere misurata accuratamente con un bracciale di dimensioni adeguate. 87
Altri segni importanti: la bassa statura può essere un segno di una causa genetica o endocrinologica di sovrappeso e obesità. L'affetto piatto può indicare depressione e l'umore ansioso può indicare ansia. La ricerca di attenzione può essere un segnale per il disagio sottostante dovuto al sovrappeso e all'obesità. Le caratteristiche sindromiche possono anche offrire indicazioni della presenza di una causa genetica sottostante per l'obesità.
L'esame cutaneo deve essere eseguito per ricercare l'intertrigine e l'idrosadenite suppurativa associate a pliche cutanee in eccesso così come l'acanthosis nigricans associata all'insulino-resistenza. Strie color carne possono essere viste sulla parete addominale e/o sulle cosce come indicazione di un rapido aumento di peso. La combinazione di strie addominali violacee, crescita lineare rallentata, accumulo di grasso cervicodorsale, atrofia muscolare prossimale, faccia piena e ipertensione dovrebbe indurre a valutare la sindrome di Cushing.
L'esame della testa, delle orecchie, degli occhi, del naso e della gola deve avvenire per ricercare papilledema associato a pseudotumor cerebri, ipertrofia tonsillare associata ad apnea notturna e gozzo associato a malattie della tiroide.
Dovrebbe essere eseguito un esame cardiopolmonare per cercare uno spettro di compromissione che può essere associato a sovrappeso e obesità. Il decondizionamento semplice può presentarsi con tachipnea, dispnea o tachicardia. Il respiro sibilante può suggerire un'asma intrinseca o indotta dall'esercizio. L'ipertrofia tonsillare può essere un segno che aumenta la probabilità di apnea notturna. Nell'obesità più grave, l'insufficienza cardiaca congestizia può presentarsi con rantoli basilari o altri segni di malattia cardiaca più significativa.
Le dimensioni del fegato devono essere valutate mediante palpazione e auscultazione. Se presente, si dovrebbe notare la dolorabilità del quadrante superiore destro.
L'esame genito-urinario deve essere eseguito per valutare lo stato puberale e l'aspetto genitale alla ricerca di segni di anomalie endocrine o genetiche. L'ipogonadismo può essere presente in alcune sindromi associate all'obesità o essere il risultato dell'obesità. 389 , 390 Più comunemente, i maschi biologici con obesità addominale possono avere un cuscinetto adiposo sovrapubico che oscura il pene, un cosiddetto "pene che scompare" e hanno bisogno di istruzioni sulla corretta minzione e igiene genitale per evitare lo sviluppo di lesioni cutanee.
La valutazione neurologica può rivelare papilledema, come descritto sopra, così come la parestesia.
I risultati ortopedici associati all'obesità includono andatura anormale, dolorabilità al ginocchio, piede piatto, ginocchio valgo ("ginocchia che batte"), ginocchio varo (incurvamento della gamba), dolore ai piedi, dolorabilità alla schiena e dolore all'anca. L'obesità può anche rendere più difficile il rilevamento della scoliosi.
La valutazione neuromuscolare dell'obesità, come con la valutazione ortopedica dell'obesità, include la valutazione della struttura ossea, dell'andatura e del dolore, ma include anche la valutazione dell'equilibrio, della coordinazione, della forza muscolare degli arti inferiori, della flessibilità e della capacità motoria. I pazienti con obesità sperimentano frequentemente compromissione in queste aree. Tali limitazioni possono comportare un'ulteriore riduzione della capacità di impegnarsi in attività fisica. 391
Risultati dell'esame obiettivo nei bambini e negli adolescenti con obesità
| . | Reperto dell'esame fisico . | Definizione . | Altre cause e differenziale . |
|---|---|---|---|
| Segni vitali | Ipertensione | SBP o DBP ≥ 95° percentile su almeno 3 letture | Numerosi, tra cui malattia essenziale, indotta da stress, parenchimale renale o vascolare, disturbi cardiovascolari, sindrome da apnea ostruttiva del sonno, abuso di sostanze o effetti collaterali di farmaci, feocromocitoma, anemia, ipertiroidismo, sindrome di Cushing, sindrome di Williams, sindrome di Turner |
| Aumento delle risorse umane | Frequenza cardiaca superiore al limite superiore del normale per l'età | Numerosi, tra cui febbre, anemia, farmaci, ansia, dolore, aritmia, miocardite, carenza di substrato, shock ipovolemico, sepsi, anafilassi, esposizione tossica, ipertiroidismo, malattia di Kawasaki, febbre reumatica acuta, feocromocitoma | |
| Antropometrica | Cambiamenti nella velocità di altezza | Aumento precoce della velocità in altezza | Vero modello caratteristico dell'obesità, ma i primi aumenti di altezza possono anche essere: statura alta familiare, pubertà precoce, gigantismo, tumore della ghiandola pituitaria |
| Cambiamenti nell'aumento di peso | Aumento di peso precoce prima dei 5 anni | Cause genetiche, sovralimentazione | |
| Insorgenza precoce della velocità di altezza massima | Il rallentamento dell'altezza può essere attribuito a farmaci, malattia infiammatoria intestinale, ipotiroidismo, ipercortisolismo, sindrome displastica o genetica, ritardo costituzionale, deficit dell'ormone della crescita | ||
| Rallentamento dell'altezza all'età di 8-18 anni | |||
| HEENT | Papilledema | Edema del disco ottico secondario ad aumento della pressione intracranica (scala di Frisen) | Lesione di massa intracranica, idrocefalo, trombosi venosa cerebrale, farmaci, malattie autoimmuni, anemia e anomalie del deflusso venoso craniale |
| Carie dentale | Macchie bianche, marroni o nere (non cavitarie) o aree erose di smalto o dentina (cavitarie) | Malattia dello sviluppo del dente e della gengiva, trauma, infezione | |
| Ipertrofia tonsillare | Le tonsille occupano almeno il 50% dell'orofaringe (classificazione Brodsky 3+ e 4+). | Cause infettive | |
| Petto | Ginecomastia | >2 cm di tessuto mammario nei maschi biologici | Sindrome da iperaromatasi; ipogonadismo, iperprolattinemia, malattia epatica cronica e farmaci, in particolare antagonisti H2 |
| Gobba cervicodorsale | Tessuto adiposo fibroso sopra la parte superiore della schiena e la parte inferiore del collo | Esposizione a corticosteroidi endogeni (sindrome di Cushing) o esogeni, carcinoma surrenalico, adenoma surrenalico; HIV con iperinsulinemia secondaria | |
| Gastrointestinale | Ingrossamento del fegato (epatomegalia) | Apertura epatica >5 cm nei bambini di 5 anni e 15 cm negli adulti o bordo del fegato palpabile sotto il margine costale destro di >3,5 cm negli adulti o >2 cm nei bambini | Molteplici, tra cui epatite, disturbi da accumulo, infiltrazione, deflusso alterato e disturbi delle vie biliari |
| Genitourinario | Pene sepolto | Accumulo di grasso sovrapubico che porta alla comparsa di un albero del pene accorciato | Pene intrappolato, pene palmato e micropene |
| Muscoloscheletrico | Andatura | Crollo nell'anca ("ondeggiamento"), Trendelenburg o andatura antalgica (rotazione esterna o fuoripunta sul lato interessato) | Artrite, SCFE |
| Lordosi | Oscillazione del tronco associata ad adattamenti posturali | Spondilolistesi, acondroplasia, distrofia muscolare, altre condizioni genetiche | |
| Dolore all'anca e/o zoppia | Dolore al ginocchio o all'anca, esordio subacuto, dolore con rotazione esterna dell'anca | Problemi multipli presenti con dolore cronico all'anca, al ginocchio o alla coscia tra cui l'epifisi femorale capitale (SCFE), dolori della crescita, frattura del collo del femore, lesione all'inguine, malattia di Perthes, osteonecrosi associata a malattia sistemica, artrite idiopatica giovanile, artrite reattiva, lesioni da uso eccessivo, condrolisi, tumori, osteite pubica | |
| Genu varum o valgum | Genu varum (gambe arcuate) | Tibia vara (malattia di Blount), rachitismo, displasia scheletrica, celiachia, disturbi del collagene e sindromi da ipermobilità (p. es., sindrome di Marfan), Loeys-Dietz, classica sindrome di Ehler Danlos) 15 | |
| Genu valgum (ginocchio al ginocchio) | Fisiologico nei bambini sotto i 6 anni; nei bambini più grandi e negli adolescenti, considerare deficit degli arti postassiali, neoplasie, disturbi genetici e metabolici, neurofibromatosi e rachitismo resistente alla vitamina D | ||
| Pes planus | Rigido contro flessibile, a volte con dolore | Insufficienza del tendine tibiale posteriore, coalizione tarsale, astragalo verticale congenito, artrite reumatoide, trauma, neuropatia | |
| Pelle | Acantosi | AN è pelle ispessita e più scura, occasionalmente pruriginosa alla nuca (99%), ascelle (73%) e, meno comunemente, inguine, palpebre, mani dorsali e altre aree esposte all'attrito | Effetto collaterale del farmaco e, non comunemente, neoplasia viscerale. |
| Irsutismo o acne | Irsutismo: familiare, sindrome di Cushing, disturbi della tiroide | ||
| Acne: fisiologica, follicolite, rosacea | |||
| Strie | Bande lisce lineari, solitamente simmetriche, di pelle atrofica che inizialmente appaiono eritematose, progressivamente violacee e poi bianche; perpendicolare alla direzione di maggiore tensione nelle zone con tessuto adiposo | Gravidanza, sindrome di Cushing e uso topico di corticosteroidi | |
| Intertrigine | Placche macerate ed eritematose nelle pieghe della pelle | Malattie infiammatorie, disordini metabolici, tumori maligni (rari in pediatria) e varie infezioni per sede | |
| Panno | Pelle in eccesso e grasso sottocutaneo sotto l'ombelico | Gravidanza, malignità |
| . | Physical Examination Finding . | Definition . | Other Causes and Differential . |
|---|---|---|---|
| Vital signs | Hypertension | SBP or DBP ≥ 95th percentile on at least 3 readings | Numerous, including essential, stress-induced, renal parenchymal or vascular disease, cardiovascular disorders, obstructive sleep apnea syndrome, substance abuse or medication side effect, pheochromocytoma, anemia, hyperthyroidism, Cushing syndrome, Williams syndrome, Turner syndrome |
| Increased HR | Heart rate above upper limit of normal for age | Numerous, including fever, anemia, drugs, anxiety, pain, arrhythmia, myocarditis, substrate deficiency, hypovolemic shock, sepsis, anaphylaxis, toxic exposure, hyperthyroidism, Kawasaki disease, acute rheumatic fever, pheochromocytoma | |
| Anthropometric | Changes in height velocity | Early height velocity increase | True pattern characteristic of obesity, but early height increases can also be: familial tall stature, precocious puberty, gigantism, pituitary gland tumor |
| Changes in weight gain | Early weight gain before age 5 y | Genetic causes, overfeeding | |
| Earlier onset of peak height velocity | Slowing of height can be attributable to medications, inflammatory bowel disease, hypothyroidism, hypercortisolism, dysplastic or genetic syndrome, constitutional delay, growth hormone deficiency | ||
| Slowing of height age 8–18 y | |||
| HEENT | Papilledema | Edema of the optic disc secondary to increased intracranial pressure (Frisen scale) | Intracranial mass lesion, hydrocephalus, cerebral venous thrombosis, medications, autoimmune disorders, anemia, and cranial venous outflow abnormalities |
| Dental caries | White, brown, or black spots (noncavitary) or eroded areas of enamel or dentin (cavitary) | Developmental disease of the tooth and gum, trauma, infection | |
| Tonsillar hypertrophy | Tonsils occupy at least 50% of the oropharynx (Brodsky classification 3+ and 4+). | Infectious causes | |
| Chest | Gynecomastia | >2 cm of breast tissue in biological males | Hyperaromatase syndrome; hypogonadism, hyperprolactinemia, chronic liver disease, and medications, particularly H2 antagonists |
| Cervicodorsal hump | Fibrous fatty tissue over the upper back and lower neck | Endogenous (Cushing syndrome) or exogenous corticosteroid exposure, adrenal carcinoma, adrenal adenoma; HIV with secondary hyperinsulinemia | |
| Gastrointestinal | Liver enlargement (hepatomegaly) | Liver span >5 cm in 5-y-olds and 15 cm in adults or liver edge palpable below the right costal margin by >3.5 cm in adults or >2 cm in children | Multiple, including hepatitis, storage disorders, infiltrative, impaired outflow, and biliary tract disorders |
| Genitourinary | Buried penis | Suprapubic fat accumulation leading to the appearance of a shortened penile shaft | Trapped penis, webbed penis, and micropenis |
| Musculoskeletal | Gait | Collapse into hip (“waddle”), Trendelenburg or antalgic gait (external rotation or out-toeing on affected side) | Arthritis, SCFE |
| Lordosis | Trunk sway associated with postural adaptations | Spondylolisthesis, achondroplasia, muscular dystrophy, other genetic conditions | |
| Hip pain and/or limp | Knee or hip pain, subacute onset, pain with external rotation of hip | Multiple problems present with chronic hip, knee, or thigh pain including slipped capital femoral epiphysis (SCFE), growing pains, femoral neck fracture, groin injury, Perthes disease, osteonecrosis associated with systemic disease, juvenile idiopathic arthritis, reactive arthritis, overuse injuries, chondrolysis, tumors, osteitis pubis | |
| Genu varum or valgum | Genu varum (bow legs) | Tibia vara (Blount disease), rickets, skeletal dysplasia, celiac sprue, collagen disorder and hypermobility syndromes (eg, Marfan syndrome), Loeys-Dietz, classic Ehler Danlos syndrome)15 | |
| Genu valgum (knock-kneed) | Physiologic in children under 6 y; in older children and adolescents, consider postaxial limb deficiency, neoplasms, genetic and metabolic disorders, neurofibromatosis, and vitamin D–resistant rickets | ||
| Pes planus | Rigid versus flexible, sometimes with pain | Posterior tibial tendon insufficiency, tarsal coalition, congenital vertical talus, rheumatoid arthritides, trauma, neuropathy | |
| Skin | Acanthosis | AN is thickened and darker skin, occasionally pruritic at the nape of the neck (99%), axillae (73%) and, less commonly, groin, eyelids, dorsal hands, and other areas exposed to friction | Medication side effect, and uncommonly, visceral malignancy. |
| Hirsutism or acne | Hirsutism: familial, Cushing syndrome, thyroid disorders | ||
| Acne: physiologic, folliculitis, rosacea | |||
| Striae | Linear, usually symmetrical smooth bands of atrophic skin that initially appear erythematous, progressing to purple then white; perpendicular to the direction of greatest tension in areas with adipose tissue | Pregnancy, Cushing syndrome, and topical corticosteroid use | |
| Intertrigo | Macerated, erythematous plaques in skin folds | Inflammatory diseases, metabolic disorders, malignancies (rare in pediatrics), and various infections by site | |
| Pannus | Excess skin and subcutaneous fat below the umbilicus | Pregnancy, malignancy |
C. Valutazione della disponibilità del paziente al cambiamento
“Prontezza al cambiamento” si riferisce all'interesse di un paziente nel cambiare un comportamento (Importanza) e alla sua convinzione di poter realizzare questo cambiamento (Fiducia). Questa valutazione è importante quando si discute di alimentazione sana e attività con pazienti che hanno un indice di massa corporea nella gamma sana; assume un'importanza ancora maggiore con un paziente e una famiglia che stanno lottando con sovrappeso, obesità o obesità grave dove i problemi di salute sono elevati. Questa valutazione della disponibilità al cambiamento è fondamentale per decidere come e quando intraprendere il trattamento dell'obesità. Il colloquio motivazionale (MI), discusso nella sezione Trattamento, fornisce un quadro utile per valutare e discutere la prontezza del paziente al cambiamento. 392
La prontezza al cambiamento, la percezione dello stato di peso, i problemi di salute, le abitudini alimentari e l'accesso all'attività fisica sono influenzati da fattori familiari, culturali e socioeconomici. Per questo motivo, la comprensione di questi fattori è utile per creare un rapporto produttivo con i bambini e le loro famiglie. È anche importante ricordare che i pazienti e le famiglie hanno a cuore la loro salute e quella dei loro figli indipendentemente da razza, etnia e/o SES. Agli operatori sanitari dovrebbe essere ricordato che la presenza di sovrappeso o obesità NON è un'indicazione di cattiva genitorialità.
D. Valutazione di laboratorio
Sulla base della classificazione dell'indice di massa corporea (BMI) e arricchita dai risultati dell'anamnesi, dell'esame obiettivo e della prontezza del paziente a modificare le valutazioni, la valutazione di laboratorio del paziente rappresenta il prossimo passo importante nella valutazione. Questa valutazione di laboratorio e la sua connessione con la delimitazione delle più comuni malattie in comorbidità sono descritte nella sezione Comorbidità. Altre valutazioni di laboratorio possono essere eseguite come clinicamente indicato.
X. Comorbidità del sovrappeso e dell'obesità pediatrica
Introduzione alle comorbidità
I bambini e gli adolescenti con obesità hanno una maggiore prevalenza di comorbilità e un maggior rischio di obesità in età adulta, morbilità e morte prematura. 36 , 393-395 Il rischio di comorbidità correlate all'obesità aumenta con l'età e la gravità dell'obesità e la prevalenza varia a seconda dell'etnia e della razza . 396 Ad esempio, vi è una maggiore prevalenza di NAFLD nei bambini ispanici e una minore prevalenza nei bambini neri. 397 , 398 AI/AN, i giovani neri e ispanici hanno una maggiore prevalenza di prediabete e diabete, rispetto ai giovani bianchi. 399 , 400 I pediatri e altri PHCP devono riconoscere che l'associazione tra etnia e razza e obesità e comorbidità correlate sia nei bambini che negli adulti probabilmente riflette l'impatto di fattori epigenetici, sociali e ambientali, come SDoH, basso SES, esposizione al razzismo strutturale, vicinato privazione e ambiente edificato inadeguato in queste sottopopolazioni. 399 , 401-408 _ _
L'obesità e le comorbidità correlate dovrebbero essere valutate in concomitanza con una storia specifica per l'obesità e una revisione dei sistemi, della storia familiare e sociale, dell'esame fisico e dei test di laboratorio. Questa valutazione fornisce ai pediatri e ad altri PHCP l'opportunità di valutare sia l'eziologia che le complicanze dell'obesità (vedere la sezione Valutazione). I pediatri e altri PHCP devono prendere in considerazione fattori specifici del paziente che possono aumentare il rischio di comorbilità. Ad esempio, il prediabete e il diabete si verificano più frequentemente tra i bambini di età pari o superiore a 10 anni, nelle prime fasi della pubertà o con una storia familiare di T2DM. 399 , 400 , 409
Esistono prove convincenti che l'obesità aumenta il rischio di comorbidità e che gli interventi per la perdita di peso possono migliorare le comorbidità. 80 , 396 , 410 Pertanto, le raccomandazioni per la valutazione della comorbidità utilizzano il contributo del rapporto tecnico sulle comorbidità per la categoria di prevalenza, età e peso 396 associata alle comorbidità e il rapporto tecnico sul trattamento dell'obesità esiti dell'intervento su dislipidemia, prediabete e diabete , HTN e NAFLD. 80 Gli studi sull'età ottimale, la frequenza, i benefici e i rischi della valutazione delle comorbidità per i bambini con obesità rimangono limitati. Per stabilire quando iniziare la valutazione, quali test ottenere e la frequenza dei test, è stato anche preso in considerazione il contributo di altre linee guida di pratica clinica. 87 , 88 , 90 , 411 , 412
I KAS in questa sezione sono limitati alle comorbilità affrontate nei rapporti tecnici e/o nelle linee guida di organizzazioni o società professionali. Sono incluse raccomandazioni di consenso per coprire l'ampiezza delle comorbilità rilevanti associate al sovrappeso e all'obesità pediatrica e per fornire un contesto per l'implementazione. Ogni KAS o raccomandazione di consenso è tratta dai rapporti tecnici, da un'ampia revisione della letteratura e dalle linee guida cliniche o dichiarazioni di posizione delle principali organizzazioni o società professionali del settore. I criteri di inclusione per le linee guida e le dichiarazioni di posizione sono nella Tabella 7. Quando c'era più di una linea guida della stessa organizzazione o società professionale, veniva data la precedenza alla linea guida più recente. Altre considerazioni per l'inclusione sono state le linee guida supportate da una relazione tecnica o approvate dall'AAP.
Criteri di inclusione per linee guida o prese di posizione rivisti per comorbidità
| Criterio di inclusione . |
|---|
| • La linea guida clinica o la presa di posizione sono state pubblicate negli ultimi 15 anni. |
| • L'organizzazione o la società professionale è riconosciuta come il principale esperto scientifico nel campo. |
| • La linea guida clinica o la dichiarazione di posizione utilizza una matrice di classificazione stabilita per valutare l'evidenza. |
| Inclusion Criteria . |
|---|
| • Clinical guideline or position statement was published in the last 15 y. |
| • The organization or professional society is recognized as the leading scientific expert in the field. |
| • The clinical guideline or position statement uses an established grading matrix to assess the evidence. |
La seguente sezione è suddivisa in 3 sezioni:
KAS generali per la valutazione di laboratorio delle comorbilità correlate all'obesità per i bambini con sovrappeso e obesità ( KAS 3 – 3.1 );
Trattamento concomitante dell'obesità e delle comorbilità correlate all'obesità ( KAS 4 ); E
Raccomandazioni specifiche per la valutazione delle comorbidità comuni ( KAS 5-8 ) e linee guida per altre comorbidità.
I pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare i bambini di età compresa tra 2 e 18 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) e obesità (BMI ≥ 95° percentile) per comorbidità correlate all'obesità utilizzando un'anamnesi completa del paziente, screening della salute mentale e comportamentale , valutazione SDoH, esame fisico e studi diagnostici.
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B . |
|---|---|
| Benefici | La diagnosi e il trattamento precoci possono ridurre future sequele gravi, il rilevamento di comorbidità può motivare l'impegno terapeutico. |
| Rischi, danni, costi | Aumento dell'ansia, eccesso di test, tempo necessario per la consulenza, potenziali test falsi negativi o falsi positivi, costi dei test. |
| Valutazione del danno-beneficio | Il potenziale per identificare e gestire comorbidità che hanno sequele gravi a breve e lungo termine supera il danno potenziale, specialmente per i pazienti ad alto rischio. |
| Vaghezza intenzionale | Frequenza della valutazione, livello di rischio del paziente. |
| Ruolo delle preferenze del paziente | Devono essere considerati la storia familiare, la preoccupazione delle famiglie riguardo al test, la facilità e l'accessibilità per il test. |
| Esclusioni | ≤24 mesi di età. |
| Punti di forza | Raccomandazione forte. |
| Riferimenti chiave | 80 , 365 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B . |
|---|---|
| Benefits | Early detection and treatment can reduce future serious sequelae, detection of comorbidity may motivate treatment engagement. |
| Risks, harm, costs | Increased anxiety, overtesting, time needed for counseling, potential false-negative or false-positive tests, costs of tests. |
| Benefit-harm assessment | Potential to identify and manage comorbidities that have short and long term serious sequelae exceeds potential harm especially for high-risk patients. |
| Intentional vagueness | Frequency of evaluation, patient level of risk. |
| Role of patient preferences | Family history, families’ concern about the test, ease and accessibility for testing must be considered. |
| Exclusions | ≤24 mo old. |
| Strengths | Strong recommendation. |
| Key references | 80, 365 |
Nei bambini di età pari o superiore a 10 anni, i pediatri e altri PHCP devono valutare le anomalie lipidiche, il metabolismo del glucosio anormale e la funzionalità epatica anormale nei bambini e negli adolescenti con obesità (BMI ≥ 95° percentile) e le anomalie lipidiche nei bambini e negli adolescenti con sovrappeso (BMI ≥ dall'85° percentile al <95° percentile).
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B. . |
|---|---|
| Benefici | Consente la diagnosi precoce e la gestione per ridurre i fattori di rischio per future malattie cardiometaboliche. Il risultato guiderà il trattamento. Può motivare l'impegno terapeutico. |
| Rischi, danni, costi | Costo, accesso, ansia del paziente, etichettatura con condizione medica cronica, stress e tempo di trattamento. |
| Valutazione del danno-beneficio | L'identificazione e la gestione delle comorbilità cardiometaboliche nell'infanzia e nell'adolescenza superano i potenziali danni, soprattutto per i pazienti ad alto rischio. |
| Vaghezza intenzionale | Età. |
| Ruolo delle preferenze del paziente | Dovrebbero essere prese in considerazione le conoscenze dei genitori e del paziente, la storia familiare, la preoccupazione delle famiglie riguardo al test, la facilità e l'accessibilità del test. |
| Esclusioni | <24 mesi di età. |
| Punti di forza | Forte. |
| Riferimenti chiave | 80 , 86 , 88 , 90 , 396 , 397 , 413 – 416 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B. . |
|---|---|
| Benefits | Allows for early detection and management to reduce risk factors for future cardiometabolic disease. Result will guide treatment. May motivate treatment engagement. |
| Risks, harm, costs | Cost, access, patient anxiety, labeling with chronic medical condition, stress, and time of undergoing treatment. |
| Benefit-harm assessment | Identification and management of cardiometabolic comorbidities in childhood and adolescence exceeds potential harm, especially for high-risk patients. |
| Intentional vagueness | Age. |
| Role of patient preferences | Parent and patient knowledge, family history, families’ concern about the test, ease and accessibility of testing should be considered. |
| Exclusions | <24 mo old. |
| Strengths | Strong. |
| Key references | 80, 86, 88, 90, 396, 397, 413–416 |
Nei bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile), i pediatri e altri PHCP possono valutare il metabolismo del glucosio anormale e la funzionalità epatica in presenza di fattori di rischio per T2DM o NAFLD. Nei bambini di età compresa tra 2 e 9 anni con obesità (BMI ≥ 95° percentile), i pediatri e altri PHCP possono valutare le anomalie lipidiche.
| Qualità delle prove aggregate . | Grado C. . |
|---|---|
| Benefici | Limitare la valutazione alle popolazioni con rischio aumentato. Consente la diagnosi precoce e la gestione per ridurre i fattori di rischio per future malattie cardiometaboliche. Il risultato guiderà il trattamento. |
| Rischi, danni, costi | Costo, accesso, ansia del paziente, etichettatura con condizione medica cronica, stress e tempo di trattamento. |
| Valutazione del danno-beneficio | L'identificazione e la gestione delle comorbilità cardiometaboliche nell'infanzia e nell'adolescenza possono superare il potenziale danno, in particolare i bambini ad aumentato rischio. |
| Vaghezza intenzionale | Età. La necessità di eseguire il test può variare in base alla condizione e alla presentazione individuale. |
| Ruolo delle preferenze del paziente | Dovrebbero essere prese in considerazione le conoscenze dei genitori e del paziente, la storia familiare, la preoccupazione delle famiglie riguardo al test, la facilità e l'accessibilità del test. |
| Esclusioni | <24 mesi di età. |
| Punti di forza | Moderare. |
| Riferimenti chiave | 80 , 86 , 88 , 90 , 358 , 396 , 397 , 413 – 415 , 420 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade C. . |
|---|---|
| Benefits | Limit evaluation to populations with increased risk. Allows for early detection and management to reduce risk factors for future cardiometabolic disease. Result will guide treatment. |
| Risks, harm, costs | Cost, access, patient anxiety, labeling with chronic medical condition, stress, and time of undergoing treatment. |
| Benefit-harm assessment | Identification and management of cardiometabolic comorbidities in childhood and adolescence may exceed potential harm, especially children at increased risk. |
| Intentional vagueness | Age. Need for testing may vary by condition and individual presentation. |
| Role of patient preferences | Parent and patient knowledge, family history, families’ concern about the test, ease and accessibility of testing should be considered. |
| Exclusions | <24 mo old. |
| Strengths | Moderate. |
| Key references | 80, 86, 88, 90, 358,396, 397, 413–415, 420 |
I pediatri e altri PHCP devono trattare contemporaneamente bambini e adolescenti per sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) o obesità (BMI ≥ 95° percentile) e comorbilità.
| Qualità delle prove aggregate . | Grado A . |
|---|---|
| Benefici | Consapevolezza della relazione tra comorbilità e stato di peso, il trattamento del peso migliora le comorbidità. Miglioramento della continuità delle cure e dei risultati. Offre l'opportunità di discutere di salute. |
| Rischi, danni, costi | Ansia per il peso o comorbidità, tempo necessario per la consulenza educativa, potenziale per un'alimentazione disordinata. Costi sanitari. |
| Valutazione del danno-beneficio | I benefici superano i potenziali danni. |
| Vaghezza intenzionale | Pediatri e altri PHCP potrebbero non avere accesso a subspecialisti appropriati. |
| Ruolo della preferenza del paziente | Aumento del tempo di visita, esperienza del paziente o del genitore con precedenti consulenze relative al peso. |
| Esclusioni | <24 mesi |
| Forza | Forte. |
| Riferimenti chiave | 80 , 86 – 88 , 90 , 396 , 410 , 414 , 415 , 419 , 420 , 433 – 437 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade A . |
|---|---|
| Benefits | Awareness of relationship between comorbidities and weight status, treating weight improves comorbidities. Improved continuity of care and outcomes. Provides an opportunity to discuss health. |
| Risks, harms, costs | Anxiety about weight or comorbidities, time needed for education counseling, potential for disordered eating. Health care costs. |
| Benefit-harm assessment | Benefits exceed potential harm. |
| Intentional vagueness | Pediatricians and other PHCPs may not have access to appropriate subspecialists. |
| Role of patient preference | Increased visit time, patient or parent experience with prior weight-related counseling. |
| Exclusions | <24 mo. |
| Strength | Strong. |
| Key references | 80, 86–88, 90, 396, 410, 414, 415, 419, 420, 433–437 |
I pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare la dislipidemia ottenendo un pannello lipidico a digiuno nei bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) e obesità (BMI ≥ 95° percentile) e possono valutare la dislipidemia nei bambini da 2 a 9 anni y di età con obesità.
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B: bambini di età ≥10 anni con obesità. Grado C: Bambini da 2 a 9 anni di età . |
|---|---|
| Benefici | Consente l'identificazione e la gestione di specifici fattori di rischio cardiovascolare, lo stato di digiuno limita il numero di prelievi di sangue. Può motivare l'impegno terapeutico. |
| Rischi, danni, costi | Convenienza, costo, accesso, ansia del paziente, etichettatura con condizione medica cronica, stress e tempi di trattamento. |
| Valutazione del danno-beneficio | L'identificazione e la gestione di specifiche comorbilità cardiometaboliche nell'infanzia e nell'adolescenza supera il potenziale danno di nessuna valutazione, specialmente per i pazienti ad alto rischio. Quando non è possibile ottenere un pannello lipidico a digiuno, il pediatra o altro PHCP può valutare il vantaggio di valutare la dislipidemia con un pannello lipidico non a digiuno in determinate circostanze. |
| Vaghezza intenzionale | Nessuno. |
| Ruolo della preferenza del paziente | Facilità e accessibilità dei test; famiglie preoccupate per il test. |
| Esclusioni | ≤24 mesi di età. |
| Forza | Forte (dai 10 anni in su). Moderato (2-9 anni). |
| Riferimenti chiave | 80 , 86 , 395 , 396 , 410 , 411 , 417 , 453 , 454 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B: Children ≥10 y of Age With Obesity. Grade C: Children 2 Through 9 y of Age . |
|---|---|
| Benefits | Allows for identification and management of specific cardiovascular risk factors, fasting status limits number of blood draws. May motivate treatment engagement. |
| Risks, harms, costs | Convenience, cost, access, patient anxiety, labeling with chronic medical condition, stress and time of undergoing treatment. |
| Benefit-harm assessment | Identification and management of specific cardiometabolic comorbidities in childhood and adolescence exceeds potential harm of no evaluation, especially for high-risk patients. When obtaining a fasting lipid panel is not possible, the pediatrician or other PHCP may assess the benefit of evaluating for dyslipidemia with a nonfasting lipid panel in certain circumstances. |
| Intentional vagueness | None. |
| Role of patient preference | Ease and accessibility of testing; families concern about the test. |
| Exclusions | ≤24 mo old. |
| Strength | Strong (10 y and older). Moderate (2–9 y). |
| Key references | 80, 86, 395, 396, 410, 411, 417, 453, 454 |
I pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare il prediabete e/o il diabete mellito con glicemia a digiuno, glicemia a 2 ore dopo test di tolleranza al glucosio orale da 75 g (OGTT) o emoglobina glicosilata (HbA1c). UN
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B. . |
|---|---|
| Benefici | I test sensibili per l'intolleranza al glucosio hanno stabilito cut-off diagnostici. |
| Rischi, danni, costi | Costo, accesso, tempo, ansia del paziente con i test, diversi livelli di sensibilità e specificità, la concordanza tra i test è imperfetta, i livelli di HbA1c possono variare in base all'età, all'etnia, all'anemia o alle emoglobinopatie. |
| Valutazione del danno-beneficio | Il vantaggio supera il danno. |
| Vaghezza intenzionale | Considerazione per l'accesso del paziente e la tempistica dei test. |
| Ruolo della preferenza del paziente | Preoccupazione delle famiglie per lo sviluppo del T2DM, preoccupazioni per il test, facilità e accessibilità per il test, durata dell'OGTT. |
| Esclusioni | Il test dell'insulina a digiuno non è una misura affidabile della resistenza all'insulina. |
| Forza | Moderare. |
| Riferimenti chiave | 90 , 414-416 , 464 _ _ |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B. . |
|---|---|
| Benefits | Tests sensitive for glucose intolerance have established diagnostic cut-offs. |
| Risks, harms, costs | Cost, access, time, patient anxiety with testing, varying levels of sensitivity and specificity, concordance between tests is imperfect, HbA1c levels can vary by age, ethnicity, anemia or hemoglobinopathies. |
| Benefit-harm assessment | Benefit outweighs harm. |
| Intentional vagueness | Consideration for patient access and timing of tests. |
| Role of patient preference | Families’ concern about developing T2DM, concerns about the test, ease and accessibility for testing, length of time for OGTT. |
| Exclusions | Fasting insulin test is not reliable measure of insulin resistance. |
| Strength | Moderate. |
| Key references | 90, 414–416, 464 |
Per KAS 3 e 3.1 : i pediatri e altri PHCP devono valutare i bambini di età pari o superiore a 10 anni con obesità (BMI ≥ 95° percentile) per il metabolismo del glucosio anormale e possono valutare i bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) con fattori di rischio per T2DM o NAFLD per il metabolismo anormale del glucosio. (Fare riferimento alle tabelle delle evidenze per KAS 3 e 3.1 .)
Pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare la NAFLD ottenendo un test dell'alanina transaminasi (ALT). UN
| Qualità delle prove aggregate . | Grado A. . |
|---|---|
| Benefici | Minimamente invasiva, buona correlazione con l'istologia. |
| Rischi, danni, costi | Il test potrebbe non essere correlato alla gravità della malattia. |
| Valutazione del danno-beneficio | Il vantaggio supera il danno. |
| Vaghezza intenzionale | Sono necessarie ricerche future. |
| Ruolo della preferenza del paziente | Nessuno. |
| Esclusioni | Non applicabile. |
| Forza | Forte. |
| Riferimenti chiave | 88 , 396 , 481 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade A. . |
|---|---|
| Benefits | Minimally invasive, fair correlation to histology. |
| Risks, harms, costs | Test may not correlate with disease severity. |
| Benefit-harm assessment | Benefit outweighs harm. |
| Intentional vagueness | Future research needed. |
| Role of patient preference | None. |
| Exclusions | Not applicable. |
| Strength | Strong. |
| Key references | 88, 396, 481 |
Per KAS 3 e 3.1 : i pediatri e altri PHCP devono valutare i bambini di età pari o superiore a 10 anni con obesità (BMI ≥ 95° percentile) per la funzionalità epatica anormale e possono valutare i bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) con fattori di rischio per TD2M o NAFLD per funzionalità epatica anomala. (Fare riferimento alle tabelle delle evidenze per KAS 3 e 3.1 .)
I pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare l'ipertensione misurando la pressione sanguigna ad ogni visita a partire dai 3 anni di età nei bambini e negli adolescenti con sovrappeso (BMI ≥ 85 a <95° percentile) e obesità (BMI ≥ 95° percentile).
| Qualità delle prove aggregate . | Grado C . |
|---|---|
| Benefici | Rilevazione precoce di HTN, opportunità di affrontare l'impatto del peso sulla pressione arteriosa e sulla salute, prevenzione della morbilità correlata a HTN. |
| Rischi, danni, costi | Tecniche di misurazione improprie, classificazione errata, disagio, tempo necessario, possibile imprecisione durante le visite di assistenza per acuti quando il paziente può provare dolore. |
| Valutazione del danno-beneficio | I benefici superano i potenziali danni. |
| Vaghezza intenzionale | Nessuno. |
| Ruolo della preferenza del paziente | Aumento del tempo di visita, disagio con il bracciale. |
| Esclusioni | <3 anni di età. |
| Forza | Moderare. |
| Riferimenti chiave | 87 , 396 , 413 , 453 , 488 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade C . |
|---|---|
| Benefits | Early detection of HTN, opportunity to address weight’s impact on BP and health, prevention of HTN-related morbidity. |
| Risks, harms, costs | Improper measurement techniques, misclassification, discomfort, time needed, possible inaccuracy during acute care visits when patient may be in pain. |
| Benefit-harm assessment | Benefits exceed potential harm. |
| Intentional vagueness | None. |
| Role of patient preference | Increased visit time, discomfort with cuff. |
| Exclusions | <3 y of age. |
| Strength | Moderate. |
| Key references | 87, 396, 413, 453, 488 |
Le raccomandazioni per la rivalutazione e la gestione iniziale delle comorbidità comuni sono nell'Appendice 3 .
A. Valutazione di laboratorio delle comorbilità correlate all'obesità per i bambini con sovrappeso e obesità
Il comitato di esperti AAP 2007 sull'obesità infantile ha raccomandato la valutazione di laboratorio per i bambini con obesità per dislipidemia, prediabete e NAFLD a partire da 10 anni ottenendo un pannello lipidico a digiuno, glucosio a digiuno, alanina transaminasi e livelli di aspartato transaminasi ogni 2 anni. 92 Per i bambini in sovrappeso, la raccomandazione era solo per un pannello lipidico a digiuno a meno che non fossero presenti ulteriori fattori di rischio (come storia familiare di malattie correlate all'obesità, pressione arteriosa elevata, livelli elevati di lipidi o uso di tabacco). 14 I KAS 3 e 3.1 si basano sulle raccomandazioni del 2007, tenendo conto di studi recenti, linee guida e comportamenti dei pediatri e di altri PHCP, bilanciando al contempo il danno rispetto al beneficio della valutazione a livello individuale e di popolazione.
Bambini ≥10 anni
Per incoraggiare una strategia di valutazione pragmatica ed efficiente, KAS 3 e 3.1 raccomandano che, per i bambini con obesità, la valutazione per anomalie lipidiche, metabolismo anormale del glucosio e disfunzione epatica sia ottenuta contemporaneamente e inizi all'età di 10 anni. L'aspettativa è che i pediatri e altri PHCP trovino più facile aderire alle raccomandazioni quando tutti i test vengono ottenuti contemporaneamente. Possono ordinare test di laboratorio a digiuno per la valutazione, perché un pannello lipidico a digiuno è ancora il test raccomandato per valutare la dislipidemia per bambini e adolescenti con sovrappeso e obesità (vedere la sezione sulla dislipidemia, di seguito, per ulteriori informazioni).
Bambini 2–9 anni
Per i bambini di età compresa tra 2 e 9 anni con obesità, può essere presa in considerazione la valutazione delle anomalie lipidiche ( KAS 3.1 ). Questa raccomandazione è in linea con il gruppo di esperti del 2011 del National Heart Lung Blood Institute (NHLBI) sulle linee guida integrate per la salute cardiovascolare e la riduzione del rischio nei bambini e negli adolescenti. 86 Negli studi basati sulla popolazione, le anomalie lipidiche si verificano nei bambini di età inferiore ai 10 anni, con tassi più elevati tra i bambini con obesità. 80 , 395 , 417 Alti livelli di trigliceridi (TG) e bassi livelli di lipoproteine ad alta densità (HDL) (il modello tipico di dislipidemia che si verifica con l'obesità) sono stati riportati in bambini con obesità di appena 3 anni. 395
Poiché il profilo di rischio per NAFLD e diabete mellito nei bambini di età inferiore ai 10 anni è inferiore (soprattutto in assenza di obesità grave), l'esecuzione di test per il metabolismo del glucosio anormale o la funzionalità epatica non è universalmente raccomandata per questa popolazione. 88 , 90 , 415 , 418
Raccomandazioni dettagliate e specifiche sono fornite nelle sezioni seguenti su dislipidemia, prediabete e diabete mellito e NAFLD.
Bambini con sovrappeso
Per i bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso, si raccomanda la valutazione delle anomalie lipidiche in assenza di fattori di rischio aggiuntivi ( KAS 3 ). 86 , 412 Per la valutazione del diabete mellito di tipo 2 (T2DM), devono essere considerati ulteriori fattori di rischio, che includono: storia familiare, storia di diabete gestazionale, segni di insulino-resistenza (come acanthosis nigricans) e uso di farmaci psicotropi obesogenici . 90 , 358 , 419 Per la NAFLD, ulteriori fattori di rischio includono storia familiare di NAFLD, adiposità centrale, segni di insulino-resistenza, prediabete o diabete mellito, dislipidemia e apnea notturna. 88
Considerazioni per il test
Tra i bambini con obesità, vi è un raggruppamento di comorbilità, un profilo di rischio più elevato per malattia e/o progressione più grave di quanto possa essere comunemente o precedentemente riconosciuto. 396 , 421 – 423 Ad esempio, indipendentemente dalla definizione utilizzata per la sindrome metabolica, la prevalenza va dallo 0% al 4,7% tra i bambini con peso sano e aumenta dal 14,5% al 35% tra i bambini e gli adolescenti con obesità. 396 In una coorte di 675 bambini con NAFLD provenienti da 12 centri clinici negli Stati Uniti, un terzo aveva T2DM o prediabete, 422 2 condizioni che hanno una significativa morbilità durante l'infanzia. Gli adolescenti con obesità grave, che hanno BMI e profili metabolici comparabili a quelli degli adulti, hanno maggiori probabilità di presentare danni epatici avanzati e grave infiammazione sistemica, suggerendo che la NAFLD pediatrica potrebbe essere più aggressiva. 424 Allo stesso modo, nel T2DM, i bambini hanno un tasso più rapido di progressione dell'insufficienza cellulare delle isole β e della disglicemia rispetto agli adulti. 425-427 _ _
Le preoccupazioni per il sovratest e il costo sono giustificate, ma sono bilanciate dal significativo impatto dell'obesità e delle comorbidità sulla morbilità e sulla mortalità. Quasi la metà (43%) dei bambini e degli adolescenti con obesità ha almeno 1 livello lipidico anormale, 417 e 1 adolescente statunitense su 5 ha prediabete, 423 che sono entrambi precursori di future malattie cardiometaboliche. Sebbene la prevalenza del T2DM nei bambini sia bassa, pari a circa l'1%, l'incidenza è aumentata da 9 su 100.000 nel 2002 a 13,8 su 100.000 nel 2015, una preoccupante variazione percentuale annuale del 4,8%. 399 La NAFLD è considerata una delle malattie epatiche croniche più comuni nei bambini 88 , 397 , 398 , 428 e si verifica più frequentemente nei bambini maschi, nei bambini più grandi e nei bambini ispanici. 397 , 429
Infine, sebbene i tassi di prevalenza dell'obesità continuino ad aumentare, il tasso di valutazione dell'obesità o delle comorbidità nella pratica è basso, suggerendo che qualsiasi preoccupazione per il sovradosaggio è probabilmente più teorica che reale. 3 , 394 , 430-432 _ _
Vedere l'Appendice 3 per informazioni sulla frequenza dei test per le comorbidità.
B. Trattamento concomitante dell'obesità e delle comorbilità correlate all'obesità
Esistono prove sostanziali a sostegno del trattamento concomitante dell'obesità e delle comorbidità per ottenere la perdita di peso, evitare un ulteriore aumento di peso e migliorare le comorbidità correlate all'obesità. La maggior parte degli studi esaminati nella relazione tecnica sulle comorbidità 396 dimostra un'associazione tra sovrappeso e/o obesità, gravità dell'obesità e maggiore prevalenza di comorbidità. Gli studi riportano anche un miglioramento delle comorbilità con il trattamento intensivo dello stile di vita, i farmaci per la perdita di peso e/o la chirurgia bariatrica. 80 , 126 , 438 In particolare, i marcatori cardiometabolici sono migliorati significativamente nei bambini con obesità sottoposti a trattamento intensivo dell'obesità pediatrica da 3 a 6 mesi, il che offre ai medici l'opportunità di enfatizzare i risultati sulla salute della gestione dello stile di vita. 80 , 410 , 439 Gli interventi che soddisfano l'intensità o la soglia di "dose" di 26 ore o più per un periodo compreso tra 2 e 12 mesi possono portare a miglioramenti clinicamente significativi del BMI, 79 e diminuzioni del BMI possono portare a miglioramenti clinicamente significativi nelle comorbidità. 440-444 _ _
Le linee guida per dislipidemia, T2DM, NAFLD e HTN raccomandano tutte il trattamento dello stile di vita della gestione primaria della comorbilità. 86-88 , 90 , 414 , 415 , 419 , 420 Sebbene la specifica raccomandazione dietetica possa differire leggermente ( p . Stop Hypertension [DASH] Diet for BP elevata), c'è una sovrapposizione tra le raccomandazioni dietetiche e tutte le comorbidità migliorano con la stabilizzazione e la riduzione del peso. 80 , 410 , 436
I bambini vengono spesso visitati almeno una volta all'anno per i WCC, in cui il pediatra o altro operatore sanitario pediatrico rivede il grafico di crescita, fornisce una guida anticipata su crescita, alimentazione, nutrizione, tempo di utilizzo sedentario e partecipazione all'attività fisica. Come minimo, il WCC può includere la valutazione delle comorbidità per i bambini con sovrappeso e obesità e una guida preventiva sul rischio di comorbidità con l'aumento del BMI o dell'obesità. Può essere utile per i pediatri e altri PHCP includere la diagnosi di obesità nell'elenco dei problemi per aumentare la consapevolezza e ricordare ai fornitori di affrontare i problemi di peso nei successivi incontri clinici. 445 , 446 In un ampio studio sugli adulti, la documentazione di una diagnosi di obesità in un elenco di problemi era predittiva indipendente di almeno il 5% di perdita di peso. 445 Per evitare qualsiasi effetto dannoso correlato a potenziali distorsioni di peso e stigma, tuttavia, i pediatri e altri PHCP devono essere consapevoli di come questa diagnosi viene trasmessa al bambino e/o al caregiver. 28
Potrebbe anche esserci un potenziale beneficio per il miglioramento dei risultati di peso con la valutazione della comorbidità. Negli studi sugli adulti, l'identificazione delle comorbilità correlate all'obesità si è dimostrata un fattore motivante per affrontare i problemi di peso. 447-449 Le prove in pediatria sono, tuttavia , scarse e incoerenti. 434 , 450 Gli adolescenti identificano il desiderio di migliorare la salute come motivazione primaria al cambiamento. 451 Un altro studio ha analizzato le cartelle cliniche di 4000 giovani di età compresa tra 10 e 18 anni con sovrappeso o obesità in una rete di cure primarie accademiche e ha rilevato che i giovani valutati ( n= 2815) con un'emoglobina glicosilata (HbA1c) ha avuto una diminuzione della pendenza BMI-z per anno dopo il test HbA1c rispetto a coetanei simili ( n = 2087) che non erano stati valutati. Tra coloro che avevano un test HbA1c, il declino della pendenza BMI-z all'anno era maggiore per i giovani con HbA1c nel range del prediabete. 434 Uno studio precedente con una popolazione clinica pediatrica simile ma un campione più piccolo ( n = 128) non ha trovato un effetto positivo sulla variazione del BMI dopo la valutazione del colesterolo. 450 Sono necessari ulteriori studi prima di poter raggiungere conclusioni definitive sul fatto che la valutazione delle famiglie per comorbidità aumenti l'impegno, l'adozione di scelte salutari e la perdita di peso o abbia effetti negativi non intenzionali.
C. Linee guida specifiche per la valutazione iniziale delle comorbidità
Le sezioni seguenti forniscono raccomandazioni specifiche sulla valutazione iniziale della comorbidità. Una guida sulla valutazione ripetuta e sulla gestione iniziale della comorbidità può essere trovata nell'Appendice 3 .
C1. Dislipidemia
I bambini e gli adolescenti con sovrappeso e obesità hanno una maggiore prevalenza di livelli lipidici anomali. 396 La combinazione di ipertrigliceridemia e bassi livelli di lipoproteine ad alta densità (HDL), guidati in gran parte dalla sottostante insulino-resistenza, è il tipo più comune di dislipidemia osservata con sovrappeso e obesità. I bambini e gli adolescenti con sovrappeso e obesità possono anche avere livelli elevati di colesterolo totale e lipoproteine a bassa densità (LDL). 86 I dati NHANES dal 2011 al 2014 hanno mostrato che la prevalenza di livelli lipidici anormali era 3 volte superiore tra i bambini e gli adolescenti con obesità, rispetto a quelli con un BMI sano (43% vs 14%). 417
Gli studi indicano che i fattori di rischio cardiovascolare vanno dall'infanzia alla vita adulta e che i trattamenti sullo stile di vita possono migliorare i risultati rispetto a questi fattori di rischio. 393 , 413 , 452 Essere consapevoli dell'associazione di queste comorbilità cardiovascolari "silenti" con sovrappeso e obesità, così come la loro persistenza nell'età adulta con potenziali gravi conseguenze per la salute, obbliga i pediatri e altri PHCP a eseguire test di laboratorio, educare i pazienti e le famiglie su i rischi a lungo termine delle malattie cardiovascolari e fornire consulenza nutrizionale e attività.
Questo KAS è supportato sia dal NHLBI Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents del 2011 sia dalle linee guida dell'American Heart Association e dell'American College of Cardiology del 2018, che raccomandano la valutazione del rischio precoce di malattia cardiovascolare aterosclerotica e la consulenza sul rischio -riduzione dei comportamenti nei bambini e negli adolescenti. 86 , 411 La valutazione della dislipidemia con obesità è raccomandata per i bambini più piccoli, così come per i bambini dai 10 anni in su. Sebbene i dati siano limitati nei bambini piccoli, uno studio basato sulla popolazione ha mostrato che il 10% dei bambini con obesità di età compresa tra 3 e 5 anni ha livelli elevati di TG e bassi livelli di HDL. 395
Oltre all'obesità, altri fattori di rischio per la dislipidemia includono l'uso di sigarette, HTN, diabete e una storia familiare di malattie cardiovascolari in un parente di primo o secondo grado (≤55 anni per i maschi e ≤65 anni per le femmine) con una storia di infarto del miocardio, morte improvvisa o HTN. 86 , 437 Tutte queste condizioni richiedono una valutazione di laboratorio e possono aiutare a guidare le decisioni cliniche per la valutazione della dislipidemia nei bambini più piccoli. Inoltre, è importante la consapevolezza di un'associazione di fattori sociali, in particolare ACE, con fattori di rischio cardiovascolare. 455
C.1.a. Test di laboratorio per la diagnosi di dislipidemia
Il gruppo di esperti NHLBI raccomanda un pannello lipidico a digiuno per la valutazione della dislipidemia per i bambini con sovrappeso e obesità. 86 Poiché i grassi e i carboidrati alimentari (in particolare gli zuccheri semplici) aumentano le concentrazioni sieriche di trigliceridi, si raccomandano 8-12 ore di digiuno prima del test. 456 Dato che una combinazione di alti TG e bassi livelli di colesterolo HDL è il modello più comune di dislipidemia osservato nei bambini con sovrappeso e obesità, la raccomandazione di ottenere un pannello lipidico a digiuno è importante, perché i livelli di TG non a digiuno non saranno accurati. 86
Per scopi pratici, un pannello lipidico non a digiuno utilizzando il livello non-HDL può essere più facile da ottenere per la valutazione di routine nel contesto delle cure primarie. Il livello non-HDL è il colesterolo totale meno il livello di colesterolo HDL. Se il livello di colesterolo non HDL è anormale (non HDL ≥145 mg/dL) e/o il livello di HDL è <40 mg/dL, per la diagnosi è necessario ottenere un pannello lipidico a digiuno. 412 Il pannello lipidico non a digiuno è raccomandato per tutti i bambini di età compresa tra 9 e 11 anni per valutare l'ipercolesterolemia familiare. 86 Le stime indicano che circa il 25% dei bambini verrebbe sottoposto a un pannello lipidico a digiuno a causa dell'elevata valutazione dei lipidi non HDL. 457 A causa dell'elevato rischio di anomalie lipidiche tra i giovani con sovrappeso e obesità, si raccomanda un pannello lipidico a digiuno. Consultare la guida all'implementazione per ulteriori informazioni.
I criteri di cut-off per i lipidi nelle linee guida NHLBI del 2011 sono gli stessi per i diversi gruppi di età, ad eccezione dei trigliceridi, come indicato nella Tabella 8 .
Criteri NHLBI per i risultati dei test sui lipidi
| Categoria dei lipidi . | Basso (mg/dL) . | Accettabile (mg/dL) . | Limite alto (mg/dL) . | Alta (mg/dL) . |
|---|---|---|---|---|
| Colesterolo totale | — | <170 | 170–199 | ≥200 |
| colesterolo LDL | — | <110 | 110–129 | ≥130 |
| colesterolo HDL | <40 | >45 | — | |
| Trigliceridi | ||||
| 0–9 anni | — | <75 | 75–99 | ≥100 |
| 10–19 anni | — | <90 | 90-129 | ≥130 |
| Colesterolo non HDL | — | <120 | 120–144 | ≥145 |
| Lipid Category . | Low (mg/dL) . | Acceptable (mg/dL) . | Borderline High (mg/dL) . | High (mg/dL) . |
|---|---|---|---|---|
| Total cholesterol | — | <170 | 170–199 | ≥200 |
| LDL cholesterol | — | <110 | 110–129 | ≥130 |
| HDL cholesterol | <40 | >45 | — | |
| Triglycerides | ||||
| 0–9 y | — | <75 | 75–99 | ≥100 |
| 10–19 y | — | <90 | 90–129 | ≥130 |
| Non-HDL cholesterol | — | <120 | 120–144 | ≥145 |
Adattato dal gruppo di esperti sulle linee guida integrate per la salute cardiovascolare. 86 —, non applicabile.
Vedere l'Appendice 3 per informazioni sulla frequenza dei test di laboratorio e informazioni sulla gestione iniziale della dislipidemia.
C.2. Prediabete e diabete mellito di tipo 2
Il T2DM è ora sempre più diagnosticato nella popolazione pediatrica. Tra il 2002 e il 2015 , l'incidenza del T2DM tra i 10 e i 19 anni negli Stati Uniti è aumentata da 9,0 a 13,8 per 100.000 . –18 anni) hanno il prediabete. 423 Sebbene non comune, il T2DM è stato diagnosticato in bambini di età inferiore ai 10 anni, alcuni anche di 4 anni. 459 , 460 Per questo motivo, i pediatri e gli altri PHCP dovrebbero considerare i fattori di rischio ei sintomi dell'alterato metabolismo del glucosio in tutte le età (p. es., polidipsia, polifagia, poliuria, visione offuscata, perdita di peso inspiegabile).
Poiché l'obesità è un forte predittore per lo sviluppo di prediabete e T2DM, 423 , 461 , 462 i pediatri e altri PHCP devono avere un maggiore indice di sospetto quando si prendono cura di bambini con obesità, specialmente in presenza di altri fattori di rischio ( Tabella 9 ). 90 , 408 , 414 , 415 , 463 Sia la genetica che gli SDoH spiegano alcune delle disparità razziali ed etniche osservate nell'incidenza del T2DM. 401 , 408
| Fattori di rischio . |
|---|
| • Storia materna di diabete o diabete gestazionale |
| • Storia familiare di diabete in parente di primo o secondo grado |
| • Segni di insulino-resistenza o condizioni associate all'insulino-resistenza (acanthosis puberty nigricans, ipertensione, dislipidemia, sindrome dell'ovaio policistico o peso alla nascita basso per l'età gestazionale) |
| • Uso di farmaci psicotropi obesogenici |
| Risk Factors . |
|---|
| • Maternal history of diabetes or gestational diabetes |
| • Family history of diabetes in first- or second-degree relative |
| • Signs of insulin resistance or conditions associated with insulin resistance (acanthosis puberty nigricans, hypertension, dyslipidemia, polycystic ovary syndrome, or small-for-gestational-age birth weight) |
| • Use of obesogenic psychotropic medications |
La patogenesi del prediabete e del T2DM è una resistenza periferica ed epatica all'insulina accompagnata da una progressiva perdita della funzione delle cellule insulari. La resistenza all'insulina, quando valutata dal modello di valutazione omeostatica del test di resistenza all'insulina, varia a seconda delle categorie di peso, con livelli più alti osservati tra i bambini con obesità grave. 396 Alcuni bambini con T2DM hanno una malattia rapidamente progressiva, il che sottolinea la necessità di un'identificazione precoce e di un trattamento intensivo in collaborazione con un endocrinologo pediatrico. 425
C.2.a. Test di laboratorio per la diagnosi di prediabete e T2DM
Il test per il diabete di tipo 2 deve essere sempre eseguito se vi è il sospetto di iperglicemia in un paziente con sintomi e segni di iperglicemia, come sete di nuova insorgenza (polidipsia), minzione frequente (poliuria) o enuresi notturna di nuova insorgenza, fame e alimentazione eccessive (polifagia), visione offuscata, perdita di peso inspiegabile o inaspettata o affaticamento.
I test diagnostici per il prediabete e il DMT2 sono la glicemia a digiuno (FPG), la glicemia a 2 ore dopo il test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) e l'HbA1c. 90 Ci sono diverse linee guida cliniche che sconsigliano un test piuttosto che un altro per la valutazione. 90 , 268 , 415 , 416 , 419 , 420 , 465 I pediatri e altri PHCP devono essere consapevoli dei punti di forza e delle carenze di ciascun test e prendere in considerazione le preferenze del paziente e l'accessibilità del test. Inoltre, la concordanza tra tutti e 3 i test è imperfetta. 416 Ad esempio, l'FPG è altamente riproducibile; l'OGTT, che non se la cava altrettanto bene sulla riproducibilità, è efficace nell'identificare la disglicemia. Questo è un buon motivo per utilizzare l'OGTT come test di conferma se il risultato del test iniziale è equivoco. 466-470 L'OGTT, tuttavia, potrebbe non essere prontamente disponibile in alcune strutture mediche, richiede il digiuno prima del test, dura almeno 2 ore e include una bevanda a base di glucosio sgradevole, tutti fattori che possono limitarne l'uso in pazienti ambulatoriali pediatrici impostazioni come test di valutazione.
Il test HbA1c è facile da ottenere in quanto non è richiesto il digiuno. Fornisce una misura dell'iperglicemia cronica e l'uso del test ha dimostrato di aumentare la valutazione del diabete di tipo 2 nelle strutture di assistenza primaria. 471 È anche il test raccomandato per il monitoraggio del prediabete. 90 , 414 – 416 , 418 , 464 , 472 La sensibilità dell'HbA1c per la diagnosi del diabete è inferiore nei bambini 473 rispetto agli adulti. 473 , 474 Anche i pediatri e altri medici di base devono essere consapevoli del fatto che i livelli di HbA1c possono essere dallo 0,1% allo 0,2% più alti negli individui con anemia sideropenica. 475 , 476
L'insulina a digiuno non è raccomandata per la diagnosi di prediabete o T2DM perché i livelli sono molto variabili e non si correlano in modo affidabile con il livello di insulino-resistenza. 268 , 477
I valori di cut-off sono simili per le popolazioni pediatriche e adulte, come illustrato nella Tabella 10 sopra. Se i risultati sono inequivocabilmente alti e indicativi di T2DM, non è consigliabile sottoporsi a un secondo o ripetere il test di conferma; invece, dovrebbe essere iniziato il trattamento. 90 , 415 Le raccomandazioni delle linee guida per monitorare il controllo glicemico nel tempo utilizzano il test HbA1c; tuttavia, l'FPG può essere sostituito utilizzando i criteri di interruzione nella Tabella 10 . Vedere la guida all'implementazione per ulteriori discussioni sull'uso dei test OGTT o FBG. 90 , 414 , 415 , 419 , 464
Criteri per la diagnosi di prediabete e T2DM 90
| . | Prediabete o ridotta tolleranza al glucosio . | Diabete mellito A . |
|---|---|---|
| Glicemia plasmatica a digiuno (FBG) b | 100-125 mg/dl | ≥126mg/dL |
| Glicemia a 2 ore (OGTT) c | 140-199 mg/dl | ≥200mg/dL |
| Glicemia plasmatica casuale (RBG) d | Non applicabile | ≥200mg/dL |
| HbA1c e | Dal 5,7% al 6,4% | ≥6,5% |
| . | Prediabetes or Impaired Glucose Tolerance . | Diabetes Mellitusa . |
|---|---|---|
| Fasting plasma glucose (FBG)b | 100–125 mg/dL | ≥126 mg/dL |
| 2-h plasma glucose (OGTT)c | 140–199 mg/dL | ≥200 mg/dL |
| Random plasma glucose (RBG)d | Not applicable | ≥200 mg/dL |
| HbA1ce | 5.7% to 6.4% | ≥6.5% |
In assenza di un'iperglicemia inequivocabile, la diagnosi è confermata se 2 diversi test sono al di sopra della soglia o un singolo test è al di sopra della soglia in 2 diverse occasioni.
Digiuno da almeno 8 ore senza apporto calorico.
Test orale di tolleranza al glucosio (OGTT) utilizzando un carico di 1,75 g/kg di peso corporeo di glucosio con un massimo di 75 g.
Nei pazienti con crisi iperglicemiche o sintomi classici di iperglicemia (p. es., poliuria, polidipsia).
L'emoglobina glicosilata (HbA1c) è il test preferito per il monitoraggio del prediabete. 478
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla frequenza della valutazione e sulla gestione iniziale del prediabete e del T2DM.
C.3. Malattia del fegato grasso non alcolica
La NAFLD è una malattia epatica cronica caratterizzata da steatosi (accumulo di grasso), infiammazione e fibrosi. La patogenesi sottostante è l'insulino-resistenza, che altera il processo di ossidazione dei grassi nel fegato, aumentando lo stress ossidativo e l'infiammazione, con conseguenti danni al fegato. Tra i bambini con obesità, sono stati segnalati tassi fino al 34%. 429
Tre termini diagnostici sono usati per descrivere l'istologia della progressione della malattia: NAFLD, steatosi epatica non alcolica (NAFL) e steatoepatite non alcolica (NASH). NAFLD si riferisce all'intero spettro del disturbo, dalla steatosi lieve alla cirrosi epatica. La NAFLD è suddivisa in steatosi (NAFL) e steatoepatite (NASH). Nella NAFL, la forma più lieve della condizione, è presente un'infiltrazione grassa in ≥5% del fegato, con o senza fibrosi. Nella NASH, c'è infiammazione, steatosi e fibrosi con danno in mongolfiera agli epatociti. 433
Il profilo di rischio e la storia naturale del disturbo nella popolazione pediatrica sono ancora in evoluzione, dato che gli studi a lungo termine sui bambini sono limitati. La NAFLD pediatrica può riflettere l'insorgenza precoce di una malattia cronica con un decorso più aggressivo, in particolare una volta che si è verificata la NASH. 424 , 479 I bambini preadolescenti con NAFLD hanno tassi di mortalità più elevati nell'arco di 20 anni, rispetto ai loro coetanei senza NAFLD. 479 Bambini con crescente aumento di peso; livelli più elevati di alanina transaminasi (ALT), γ glutamil transferasi (GGT) e colesterolo al basale; peggioramento dei livelli di HbA1c; e una diagnosi incidente di T2DM hanno maggiori probabilità di avere una malattia grave o una progressione ( Tabella 11 ). 433 , 479 Tuttavia, in un recente studio su bambini di età compresa tra 8 e 17 anni con NAFLD confermata da biopsia che hanno ricevuto consulenza nutrizionale ed esercizio fisico standardizzata coerente con le Raccomandazioni degli esperti AAP del 2007 a intervalli di 12 settimane nell'arco di 1 o 2 anni, circa la metà ha dimostrato un miglioramento della risoluzione della NASH o regressione della fibrosi. Tra i bambini con NASH borderline o definita, la risoluzione si è verificata in circa un terzo. Gli adolescenti avevano maggiori probabilità di sviluppare una steatosi in peggioramento e meno probabilità di sperimentare qualsiasi risoluzione della NASH o regressione della fibrosi rispetto ai bambini più piccoli. 433
| NAFLD . | Fattori di rischio a . |
|---|---|
| Diagnosi | Sesso maschile, ≥10 anni, obesità, fratelli con NAFLD, prediabete o diabete mellito, apnea ostruttiva del sonno, dislipidemia |
| Progressione | Adolescente ≥14 anni; transaminasi di alanina più alta o in aumento; valori basali elevati di aspartato transaminasi, γ glutamil transferasi (GGT) e colesterolo LDL; prediabete o diabete mellito; apnea ostruttiva del sonno; aumento del peso o della circonferenza della vita |
| NAFLD . | Risk Factorsa . |
|---|---|
| Diagnosis | Male sex, ≥10 y, obesity, sibling with NAFLD, prediabetes or diabetes mellitus, obstructive sleep apnea, dyslipidemia |
| Progression | Adolescent ≥14 y; higher or increasing alanine transaminase; elevated baseline aspartate transaminase, γ glutamyl transferase (GGT), and LDL cholesterol; prediabetes or diabetes mellitus; obstructive sleep apnea; increasing wt or waist circumference |
Dovrebbero essere presi in considerazione i gruppi di determinate razze/etnie con tassi più elevati di NAFLD (ad es., ispanici, asiatici), per i quali una maggiore prevalenza può essere attribuita a fattori genetici, socioeconomici e ambientali. 480
C.3.a. Test di laboratorio per la diagnosi di NAFLD
Le linee guida per la pratica clinica della North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) del 2017 raccomandano l'ALT come test preferito per la NAFLD. 88 L'ALT è più specifica per le malattie del fegato rispetto all'aspartato transaminasi (AST), facilmente accessibile presso i centri di laboratorio, minimamente invasiva rispetto ad altre modalità di test per la NAFLD ed è stata utilizzata più spesso negli studi pediatrici sulla NAFLD. Livelli più elevati di ALT sono correlati a una malattia epatica più avanzata con steatosi e fibrosi; tuttavia, un ALT normale non esclude definitivamente la NAFLD. 429 In una popolazione di bambini di età superiore a 10 anni con sovrappeso e obesità inviati da una clinica di cure primarie, un livello di ALT ≥80 IU/L aveva una sensibilità del 57% e una specificità del 71% per la NASH. 481 Gli aumenti di AST e GGT, specialmente al basale, possono essere indicativi di una malattia grave o di una rapida progressione. 433 , 481
La NAFLD è meno comune nei bambini di età inferiore ai 10 anni. In uno studio autoptico su 742 bambini, il 3,3% dei bambini di età compresa tra 5 e 9 anni aveva il fegato grasso, rispetto all'11,3% nei bambini di età compresa tra 10 e 14 anni e al 17,3% in quelli di età compresa tra 15 e 17 anni. 397 Tuttavia, esiste un rischio più elevato di NAFLD nei bambini di età compresa tra 2 e 9 anni che presentano una grave obesità. 88 Pertanto, i pediatri e altri PHCP possono prendere in considerazione la valutazione della NAFLD ottenendo un livello di ALT ogni 2 anni in questi bambini.
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla frequenza della valutazione della NAFLD e sulla gestione della NAFLD.
C.4. Ipertensione
La prevalenza di HTN tra i bambini e gli adolescenti con sovrappeso e obesità varia dal 5% al 30%, con una prevalenza maggiore all'aumentare del percentile del BMI. 396 Anche i bambini con eccesso di peso presentano variazioni diurne anormali della pressione arteriosa. Un terzo dei bambini con obesità ha un abbassamento notturno della pressione arteriosa ridotta, aumentando il rischio potenziale di danni agli organi terminali. 482 Tra i bambini con obesità, ulteriori fattori di rischio cardiometabolico, come l'insulino-resistenza o la dislipidemia, possono influenzare la pressione arteriosa, indipendentemente dall'obesità.
Gli studi indicano che l'HTN durante l'infanzia e l'adolescenza aumenta il rischio di HTN negli adulti e di malattie cardiovascolari. 483-485 Più preoccupanti, gli studi hanno dimostrato che, tra i bambini con obesità, l'HTN è associato a cambiamenti vascolari, aumento della massa ventricolare sinistra e spessore dell'intima media carotidea durante l'infanzia . 486 , 487 Questi risultati supportano l'importanza di valutare l'HTN precocemente e in modo coerente durante l'infanzia e l'adolescenza tra gli individui con sovrappeso e obesità. 413 , 488
C.4.a. Valutazione per HTN
L'obesità è il più forte fattore di rischio per HTN nell'infanzia. 87,488 La pressione arteriosa elevata si osserva nella prima infanzia e la prevalenza aumenta con l'età e la categoria di BMI . 396 Un ampio studio condotto in contesti di assistenza primaria ha rilevato che l'8% dei bambini di età compresa tra 3 e 5 anni con obesità presentava livelli elevati di pressione arteriosa; la percentuale sale al 20% tra i ragazzi dagli 11 ai 15 anni. 489 La prevalenza di HTN varia in base alla razza e all'etnia, con la prevalenza più alta che si verifica tra i giovani neri e ispanici non ispanici. 490 SES è anche un fattore di rischio per HTN, 491 così come lo sono le esperienze infantili avverse, sia prenatali che durante l'infanzia. 87 Questi fattori possono contribuire alla maggiore prevalenza di ipertensione osservata tra i giovani neri e ispanici non ispanici. 490
I pediatri e altri PHCP dovrebbero ottenere una storia di assunzione di sale (p. es., aggiunta di sale durante la cottura e/o durante i pasti) e fonti di sodio da alimenti trasformati, congelati e veloci, poiché un'elevata assunzione di sodio è associata all'HTN infantile. Si raccomanda inoltre di ottenere una storia di attività fisica e livelli di inattività, poiché i livelli di attività ridotta sono associati all'HTN infantile. 87 Infine, la valutazione della durata del sonno e la respirazione disordinata sono raccomandate a causa dell'associazione tra durata del sonno anomala e OSAS e pressione arteriosa elevata. 492 , 493
Questo KAS è in linea con la "Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents" dell'AAP 2017, che raccomanda la valutazione di livelli elevati di PA e HTN per i bambini con obesità a ogni visita clinica a partire dai 3 anni di età. 87 Il monitoraggio frequente della pressione arteriosa nei bambini con sovrappeso e obesità favorisce la diagnosi precoce di valori pressori elevati.
C.4.b. Diagnosi di HTN
Nel 2017, l'AAP ha pubblicato un CPG sull'HTN che includeva raccomandazioni per la valutazione di PA elevata e definizioni HTN aggiornate di "elevazione", "BP di stadio 1" e "BP di stadio 2" (vedere Tabella 12 ) . Questo CPG raccomandava che una misurazione della PA iniziale elevata (≥90° percentile), effettuata mediante oscillometria o auscultazione, fosse ripetuta due volte con l'auscultazione e la media, alla stessa visita, per determinare la misurazione e la categoria accurate della PA. Per la diagnosi, la PA mediante auscultazione deve essere ripetuta con misurazioni confermate della PA elevata in 3 visite cliniche separate per PA elevata e HTN in stadio 1 e in 2 visite separate per HTN in stadio 2. 87
Categorie BP per età e numero di visite necessarie per la diagnosi
| Categoria PA . | Bambini di età compresa tra 1 e 13 anni . | Bambini ≥13 anni di età . | Numero di visite alla diagnosi . |
|---|---|---|---|
| Normale | PA < 90° percentile | PA <120/80 mm Hg | N / A |
| Elevato | PA da ≥ 90° percentile a <95° percentile | 120/<80 a 129/<80 mm Hg | 3 |
| Fase 1 | PA da ≥ 95° percentile a <95° percentile + 12 mmHg | da 130/80 a 139/89 mmHg | 3 |
| Fase 2 | PA ≥ 95° percentile + 12 mm Hg | ≥140/90 mmHg | 2 |
| BP Category . | Children 1–13 Years of Age . | Children ≥13 Years of Age . | Number of Visits to Diagnosis . |
|---|---|---|---|
| Normal | BP < 90th percentile | BP <120/80 mm Hg | NA |
| Elevated | BP ≥ 90th percentile to <95th percentile | 120/<80 to 129/<80 mm Hg | 3 |
| Stage 1 | BP ≥ 95th percentile to <95th percentile + 12 mmHg | 130/80 to 139/89 mm Hg | 3 |
| Stage 2 | BP ≥ 95th percentile + 12 mm Hg | ≥140/90 mm Hg | 2 |
Riepilogo dei KAS per la valutazione delle comorbilità tra bambini e adolescenti con sovrappeso e obesità
| KAS# . | Dichiarazione di azione chiave (KAS) . | Qualità delle prove, forza delle raccomandazioni . |
|---|---|---|
| A. valutazione di laboratorio delle comorbilità legate all'obesità | ||
| 3 | Nei bambini di età pari o superiore a 10 anni, i pediatri e altri PHCP devono valutare le anomalie lipidiche, il metabolismo del glucosio anormale e la funzionalità epatica anormale nei bambini e negli adolescenti con obesità (BMI ≥ 95° percentile) e le anomalie lipidiche nei bambini e negli adolescenti con sovrappeso (BMI ≥ dall'85° percentile a < 95° percentile) | B, Forte |
| 3.1 | Nei bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a < 95° percentile), i pediatri e altri PHCP possono valutare il metabolismo del glucosio anormale e la funzionalità epatica in presenza di fattori di rischio per T2DM o NAFLD. Nei bambini di età compresa tra 2 e 9 anni con obesità (BMI ≥ 95° percentile), i pediatri e altri PHCP possono valutare le anomalie lipidiche. | C, Moderato |
| B. Trattamento concomitante dell'obesità e delle comorbilità correlate all'obesità | ||
| 4 | I pediatri e altri PHCP devono trattare contemporaneamente bambini e adolescenti per sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a < 95° percentile) o obesità (BMI ≥ 95° percentile) e comorbilità. | Un forte |
| C. Valutazione per la diagnosi di dislipidemia, prediabete, T2DM, NAFLD e ipertensione | ||
| 5 | I pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare la dislipidemia ottenendo un pannello lipidico a digiuno nei bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a < 95° percentile) e obesità (BMI ≥ 95° percentile) e possono valutare la dislipidemia nei bambini da 2 a 9 anni y di età con obesità. | B, Forte (dai 10 anni in su); C, moderato (2-9 anni di età) |
| 6 | KA 6 . I pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare il prediabete e/o il diabete mellito con glicemia a digiuno, glicemia a 2 ore dopo test di tolleranza al glucosio orale da 75 g (OGTT) o emoglobina glicosilata (HbA1c). UN | B, Moderato |
| 7 | KA 7 . Pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare la NAFLD ottenendo un test dell'alanina transaminasi (ALT). B | Un forte |
| 8 | I pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare l'ipertensione misurando la pressione sanguigna ad ogni visita a partire dai 3 anni di età nei bambini e negli adolescenti con sovrappeso (BMI ≥ 85 percentile a < 95° percentile) e obesità (BMI ≥ 95° percentile). | C, Moderato |
| KAS # . | Key Action Statement (KAS) . | Evidence Quality, Recommendation Strength . |
|---|---|---|
| A. laboratory evaluation of obesity-related comorbidities | ||
| 3 | In children 10 y and older, pediatricians and other PHCPs should evaluate for lipid abnormalities, abnormal glucose metabolism, and abnormal liver function in children and adolescents with obesity (BMI ≥ 95th percentile) and for lipid abnormalities in children and adolescents with overweight (BMI ≥ 85th percentile to < 95th percentile) | B, Strong |
| 3.1 | In children 10 y and older with overweight (BMI ≥ 85th percentile to < 95th percentile), pediatricians and other PHCPs may evaluate for abnormal glucose metabolism and liver function in the presence of risk factors for T2DM or NAFLD. In children 2 to 9 y of age with obesity (BMI ≥ 95th percentile), pediatricians and other PHCPs may evaluate for lipid abnormalities. | C, Moderate |
| B. Concurrent treatment of obesity and obesity-related comorbidities | ||
| 4 | Pediatricians and other PHCPs should treat children and adolescents for overweight (BMI ≥ 85th percentile to < 95th percentile) or obesity (BMI ≥ 95th percentile) and comorbidities concurrently. | A, Strong |
| C. Evaluation for diagnosis of dyslipidemia, prediabetes, T2DM, NAFLD, and hypertension | ||
| 5 | Pediatricians and other PHCPs should evaluate for dyslipidemia by obtaining a fasting lipid panel in children 10 y and older with overweight (BMI ≥ 85th percentile to < 95th percentile) and obesity (BMI ≥ 95th percentile) and may evaluate for dyslipidemia in children 2 through 9 y of age with obesity. | B, Strong (10 y and older); C, moderate (2–9 y of age) |
| 6 | KAS 6. Pediatricians and other PHCPs should evaluate for prediabetes and/or diabetes mellitus with fasting plasma glucose, 2-h plasma glucose after 75-g oral glucose tolerance test (OGTT), or glycosylated hemoglobin (HbA1c).a | B, Moderate |
| 7 | KAS 7. Pediatricians and other PHCPs should evaluate for NAFLD by obtaining an alanine transaminase (ALT) test.b | A, Strong |
| 8 | Pediatricians and other PHCPs should evaluate for hypertension by measuring blood pressure at every visit starting at 3 y of age in children and adolescents with overweight (BMI ≥ 85 percentile to < 95th percentile) and obesity (BMI ≥ 95th percentile). | C, Moderate |
Per KAS 3 e 3.1 : i pediatri e altri PHCP devono valutare i bambini di età pari o superiore a 10 anni con obesità (BMI ≥ 95° percentile) per il metabolismo del glucosio anormale e possono valutare i bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) con fattori di rischio per T2DM o NAFLD per il metabolismo anormale del glucosio. (Fare riferimento alle tabelle delle evidenze per KAS 3 e 3.1 .)
Per KAS 3 e 3.1 : i pediatri e altri PHCP devono valutare i bambini di età pari o superiore a 10 anni con obesità (BMI ≥ 95° percentile) per la funzionalità epatica anormale e possono valutare i bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) con fattori di rischio per TD2M o NAFLD per funzionalità epatica anomala. (Fare riferimento alle tabelle delle evidenze per KAS 3 e 3.1 .)
Le misurazioni della PA devono essere effettuate con un bracciale di dimensioni adeguate; la lunghezza della vescica dovrebbe essere compresa tra l'80% e il 100% della circonferenza del braccio e la larghezza dovrebbe essere almeno il 40% della circonferenza del braccio. 87 (Vedi https://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_07_08/manual_an.pdf .)
Per i bambini e gli adolescenti con peso eccessivo, potrebbe essere necessario un bracciale di dimensioni maggiori per ottenere misurazioni accurate. Per i bambini e gli adolescenti con obesità grave, potrebbe essere necessario un bracciale per la coscia. Inoltre, per i bambini e gli adolescenti con obesità, si raccomanda il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) per valutare la gravità dell'HTN e identificare possibili modelli di pressione arteriosa circadiana anormali, che aumentano il rischio di danno d'organo. L'ABPM aiuta anche a identificare HTN mascherato e/o HTN "camice bianco". 87
La pressione arteriosa elevata in ambito ambulatoriale non viene riconosciuta in circa il 25% dei casi. 495 Il CPG dell'AAP su HTN fornisce ai pediatri e ad altri PHCP strumenti pratici per aiutare con l'identificazione di valori elevati di BP e HTN. Una migliore identificazione dei bambini ad alto rischio e dei giovani consente una valutazione, un trattamento e un follow-up approfonditi, con l'obiettivo di ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare a lungo termine.
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla valutazione ripetuta per HTN e sulla gestione di HTN. La Tabella 13 elenca i KAS per le comorbilità coperte dal TR.
D. Altre comorbidità
D.1. Apnea ostruttiva del sonno
L'OSA è un disturbo del sonno "caratterizzato da un'ostruzione parziale prolungata delle vie aeree superiori e/o da un'ostruzione completa intermittente che interrompe la normale ventilazione durante il sonno". 89 La condizione è associata a complicanze cardiovascolari, compromissione neurocognitiva e diminuzione della qualità della vita. I bambini con obesità hanno una maggiore prevalenza di OSA: 45% tra i bambini obesi rispetto al 9% tra i bambini con peso sano. Uno studio ha indicato che un aumento di 1 unità nel punteggio BMI SD aumentava le probabilità di avere OSA di un fattore di 1,9 indipendentemente da età, sesso, ipertrofia tonsillare e asma. 441
La valutazione dell'OSA si basa sull'anamnesi dei sintomi e sull'esame obiettivo. I bambini con obesità, ipertrofia tonsillare, anomalie craniofacciali, trisomia 21 e disturbi neuromuscolari sono a maggior rischio di OSA. I sintomi più comuni includono russamento frequente, rantoli o respiro affannoso durante il sonno, sonno disturbato, sonnolenza diurna, disattenzione e/o problemi di apprendimento, enuresi notturna e mal di testa. I risultati dell'esame obiettivo possono includere ipertrofia tonsillare, facies adenoidea, micro o retrognazia, palato ogivale e pressione arteriosa elevata. La diagnosi viene fatta ottenendo una polisonnografia, il test gold standard, con un indice di apnea-ipopnea di 1 o più episodi all'ora nei bambini. 496 A causa della limitata disponibilità di centri del sonno con competenze pediatriche, potrebbe essere necessario rivolgersi a un otorinolaringoiatra pediatrico per ulteriori valutazioni, diagnosi e gestione.
Raccomandazioni di consenso
Gli autori del CPG raccomandano ai pediatri e ad altri PHCP di ottenere:
Una storia del sonno, inclusi sintomi di russamento, sonnolenza diurna, enuresi notturna, mal di testa mattutino e disattenzione, tra bambini e adolescenti con obesità da valutare per l'OSA.
Un polisonnogramma per bambini e adolescenti con obesità e almeno 1 sintomo di disturbi respiratori.
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla gestione iniziale dell'OSA.
D3. Sindrome dell'Ovaio Policistico
La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è una malattia eterogenea caratterizzata da iperandrogenismo e funzione ovulatoria disordinata ed è spesso associata all'obesità e all'insulino-resistenza. La condizione aumenta il rischio di infertilità, T2DM, malattie cardiovascolari e cancro. 497
Sono stati pubblicati quattro diversi set di criteri per la diagnosi di PCOS negli adulti, come delineato da diverse organizzazioni professionali ( Tabella 14 ). 498 Stabilire criteri diagnostici per la PCOS nell'adolescenza è stato difficile, perché le caratteristiche della PCOS possono essere normali eventi fisiologici durante la prima adolescenza. 499 Le società internazionali di specialità pediatriche e adolescenziali hanno formulato raccomandazioni per la diagnosi specifica per gli adolescenti, che includono quanto segue: (1) evidenza di iperandrogenismo clinico o biochimico e (2) cicli mestruali irregolari persistenti (<20 giorni o >45 giorni) 2 anni dopo il menarca. 500 Sono disponibili dati limitati sulla prevalenza della PCOS nelle adolescenti. Le stime vanno dal 3% all'11%, a seconda dei criteri per la diagnosi. 501
Definizioni e criteri per PCOS
| Definizione . | Criteri diagnostici . |
|---|---|
| Istituto Nazionale della Salute | Richiede la presenza di: |
| 1. Iperandrogenismo (clinico e/o biochimico) | |
| 2. Disfunzione ovarica | |
| Società americana di medicina riproduttiva (Rotterdam) | Richiede la presenza di almeno 2 criteri: |
| 1. Iperandrogenismo (clinico e/o biochimico) | |
| 2. Disfunzione ovulatoria | |
| 3. Morfologia dell'ovaio policistico | |
| Società endocrina americana | Richiede la presenza di iperandrogenismo (clinico e/o biochimico) e: |
| 1. Disfunzione ovulatoria | |
| 2. Morfologia dell'ovaio policistico | |
| Società per l'eccesso di androgeni e la sindrome dell'ovaio policistico | Richiede la contemporanea presenza di: |
| 1. Iperandrogenismo (clinico e/o biochimico) | |
| 2. Disfunzione ovarica (disfunzione ovulatoria e/o morfologia dell'ovaio policistico) |
| Definition . | Diagnostic Criteria . |
|---|---|
| National Institutes of Health | Requires the presence of: |
| 1. Hyperandrogenism (clinical and/or biochemical) | |
| 2. Ovarian dysfunction | |
| American Society of Reproductive Medicine (Rotterdam) | Requires the presence of at least 2 criteria: |
| 1. Hyperandrogenism (clinical and/or biochemical) | |
| 2. Ovulatory dysfunction | |
| 3. Polycystic ovarian morphology | |
| American Endocrine Society | Requires the presence of hyperandrogenism (clinical and/or biochemical) and either: |
| 1. Ovulatory dysfunction | |
| 2. Polycystic ovarian morphology | |
| Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society | Requires the simultaneous presence of: |
| 1. Hyperandrogenism (clinical and/or biochemical) | |
| 2. Ovarian dysfunction (ovulatory dysfunction and/or polycystic ovarian morphology) |
Tutti i criteri diagnostici per la PCOS richiedono l'esclusione di altri disturbi da eccesso surrenalico, come iperplasia surrenalica congenita non classica o tardiva, sindrome di Cushing, iperprolattinemia, ipotiroidismo, acromegalia, insufficienza ovarica prematura, neoplasia surrenalica o ovarica virilizzante o condizione correlata alla droga.
La valutazione della PCOS in un'adolescente richiede innanzitutto l'esclusione di altre condizioni mediche che possono causare disfunzioni mestruali (oligomenorrea o amenorrea) e/o segni di eccesso di androgeni (acne, irsutismo o alopecia). Inoltre, per le adolescenti, la valutazione dovrebbe avvenire 2 anni dopo il menarca, poiché i cicli mestruali irregolari non sono rari durante questo lasso di tempo. I test di laboratorio possono includere: 17-idrossiprogesterone, testosterone totale, testosterone libero, globulina legante gli ormoni sessuali, deidroepiandrosterone solfato, androstenedione, ormone luteinizzante, ormone follicolo-stimolante, estradiolo, prolattina, tiroxina libera, ormone stimolante la tiroide e insulina. L'interpretazione dei risultati di laboratorio dovrebbe essere effettuata nel contesto di intervalli di riferimento adeguati all'età; Perciò, si consiglia di rivolgersi a un laboratorio in grado di eseguire test pediatrici ultrasensibili. L'imaging ovarico di routine non è indicato per la diagnosi di PCOS nelle adolescenti.498 , 502 Un algoritmo per la valutazione è fornito nei materiali di implementazione da raccomandazioni di consenso pubblicate in precedenza. 503
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla gestione iniziale della PCOS.
Raccomandazione di consenso
Gli autori CPG raccomandano pediatri e altri PHCP:
Valutare le irregolarità mestruali ei segni di iperandrogenismo (cioè irsutismo, acne) tra le adolescenti di sesso femminile con obesità per valutare il rischio di PCOS.
D4. Depressione
La relazione tra obesità pediatrica e depressione è meno ben compresa rispetto alle comorbidità fisiche; tuttavia, l'identificazione della depressione è una componente importante della valutazione e della gestione dell'obesità pediatrica, dato il suo potenziale impatto sui risultati del trattamento. Una revisione sistematica e meta-analisi condotte nel 2019 hanno mostrato che i bambini di età pari o inferiore a 18 anni con obesità hanno una probabilità maggiore del 32% di avere o sviluppare la depressione rispetto ai bambini di peso sano, con le probabilità più alte (44%) tra le donne con obesità. 504
Gli studi sono limitati sull'effetto del trattamento dell'obesità pediatrica sulla depressione. Una recente meta-analisi di 36 studi ha rilevato una piccola ma significativa riduzione dei sintomi depressivi a seguito di un trattamento strutturato dell'obesità pediatrica. In particolare, non sono stati segnalati esiti negativi per la salute mentale. 505 Inoltre, il rapporto tecnico sugli interventi indica che il trattamento dell'obesità può migliorare i risultati psicosociali per i giovani con obesità, inclusa la qualità della vita. 80 Sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore; tuttavia, i pediatri e altri PHCP dovrebbero essere consapevoli che gli interventi di trattamento dell'obesità non sono stati associati a un aumento dei sintomi della depressione. 80
La valutazione della depressione include la consapevolezza dei sintomi e dei fattori di rischio. I sintomi includono irritabilità, affaticamento, insonnia, sonno eccessivo, calo del rendimento scolastico, conflitti familiari e variazioni di peso. I fattori di rischio includono una storia personale o familiare di depressione, uso di sostanze, traumi, frequenti disturbi psicosomatici, fattori di stress psicosociale e altre condizioni di salute mentale. L'AAP CPG per la depressione raccomanda di valutare annualmente gli adolescenti di età pari o superiore a 12 anni per la depressione utilizzando uno strumento formale di autovalutazione, come il Patient Health Questionnaire-9. 506 Inoltre, si raccomanda il monitoraggio di routine della funzione psicosociale e l'utilizzo di uno strumento di valutazione quando un paziente presenta sintomi di depressione.
Se la valutazione iniziale per la depressione è positiva, dovrebbe essere condotta una valutazione con uno strumento di depressione standardizzato. La valutazione della depressione dovrebbe includere anche interviste dirette e separate con il paziente e i membri della famiglia per includere la compromissione funzionale a casa, a scuola e nei contesti tra pari e la sicurezza e/o il rischio di suicidio. 506 I materiali di implementazione includono informazioni e risorse aggiuntive, inclusi strumenti per pediatri e altri PHCP, oltre a un algoritmo di valutazione e gestione. 506
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla gestione iniziale della depressione.
Raccomandazione di consenso
Gli autori CPG raccomandano pediatri e altri PHCP:
Monitorare i sintomi della depressione nei bambini e negli adolescenti con obesità e condurre una valutazione annuale della depressione per gli adolescenti di età pari o superiore a 12 anni con uno strumento formale di autovalutazione.
D5. Comorbidità ortopediche
D.5.a. Epifisi femorale capitale scivolata
L'epifisi femorale capitale scivolata (SCFE) è il disturbo dell'anca più comune nel periodo adolescenziale. Si verifica tra i 9 ei 16 anni di età, attraversando periodi di rapida crescita lineare. Esiste un rapporto maschio-femmina di 1,5:1 e la SCFE si verifica più spesso nei bambini neri, ispanici e AI/AN. 507 , 508 SCFE è bilaterale nel 25-80% dei casi. 507 L'indebolimento della fisi prossimale del femore (placca di accrescimento) provoca uno slittamento della fisi, con corrispondente spostamento dell'epifisi (testa del femore). Rischi come l'obesità esercitano uno stress meccanico sulla fisi, mentre le condizioni metaboliche (p. es., ipotiroidismo, ipopituitarismo) indeboliscono la fisi, creando la situazione ideale per una scivolata.
La presentazione comune è il dolore all'anca, anche se molti bambini possono presentare solo dolore al ginocchio o in aggiunta al dolore all'anca. Il dolore può manifestarsi solo con il carico o essere costante. All'esame obiettivo si osserva rotazione esterna con flessione passiva dell'anca, limitazione della rotazione interna e andatura antalgica. Il dolore può anche essere suscitato passivamente con la rotazione interna dell'anca. SCFE è caratterizzato come stabile se il bambino può sopportare il peso con o senza stampelle e come instabile quando il carico non è possibile. 509 Poiché SCFE può essere bilaterale, il pediatra o altro operatore sanitario pediatrico deve ricordarsi di ottenere una storia e un esame per la gamba controlaterale. L'anamnesi e l'esame obiettivo devono anche escludere diagnosi differenziali di dolore all'anca (p. es., infezioni, infiammazioni o condizioni autoimmuni, neoplasie e traumi).
Man mano che il processo fisiopatologico continua, il bambino è a maggior rischio di aumento della morbilità, inclusa la necrosi avascolare. Pertanto, l'importanza della diagnosi precoce non può essere sottovalutata. Una volta che si sospetta SCFE, i pediatri e altri PHCP dovrebbero confermare la diagnosi e inviare un rinvio urgente al chirurgo ortopedico. Il cardine per la diagnosi sono le radiografie semplici dell'anca e del bacino ( Tabella 15 ). L'ecografia e la tomografia computerizzata non sono utili. Nei casi con risultati radiografici equivoci e un alto indice di sospetto, si può ottenere la risonanza magnetica, che è più sensibile nella valutazione della fisi.
Imaging raccomandato per l'epifisi femorale capitale scivolata e la malattia di Blount
| Condizione . | Imaging di prima linea . | Test aggiuntivi . |
|---|---|---|
| SCFE | Anca bilaterale (anteroposteriore e laterale), radiografie della gamba di rana | Se SCFE è instabile, radiografia laterale incrociata. Risonanza magnetica per risultati di imaging equivoci o valutazione dell'afflusso di sangue alla testa del femore. |
| Blont | Radiografie gamba lunga (anteroposteriore e laterale), ginocchio (anteroposteriore e laterale). | Risonanza magnetica del ginocchio per delineare il livello e l'estensione della deformità, valutare l'afflusso di sangue alla fisi. UN |
| Condition . | First-Line Imaging . | Additional Tests . |
|---|---|---|
| SCFE | Bilateral hip (anteroposterior and lateral), frog-leg radiographs | If SCFE is unstable, cross-table lateral radiograph. MRI for equivocal imaging results, or assess blood supply to femoral head. |
| Blount | Long leg (anteroposterior and lateral), knee (anteroposterior and lateral) radiographs | MRI of the knee to delineate level and extent of deformity, assess blood supply to physis.a |
Ulteriori test sono determinati dal chirurgo ortopedico.
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla gestione iniziale di SCFE.
D.5.b. Malattia di Blount
La malattia di Blount è un disturbo della crescita che colpisce principalmente la fisi e l'epifisi tibiale mediale prossimale. 510 , 511 Si presenta spesso come una triade di tibia vara asimmetrica, torsione tibiale e precurvatum. Come con SCFE, l'eccesso di peso è un fattore di rischio, perché aumenta lo stress meccanico sulla fisi. La malattia di Blount colpisce in modo sproporzionato i bambini neri o ispanici non ispanici. 510 , 511 La ragione di questa predilezione non è chiara, ma può riflettere fattori epigenetici, sociali o culturali che influenzano la deambulazione precoce, la crescita o l'obesità. Altri fattori di rischio includono una storia familiare di malattia di Blount e la deambulazione prima dei 12 mesi di età. 510 , 511 Sintomi e segni includono dolore alle gambe, andatura anormale con incurvamento della parte inferiore delle gambe e discrepanza nella lunghezza delle gambe.
La malattia di Blount è classificata in 2 categorie: (1) malattia di Blount infantile o precoce e (2) malattia di Blount ad esordio tardivo o adolescenziale, in base al fatto che l'esordio si sia verificato rispettivamente prima o dopo i 10 anni di età. La malattia di Blount infantile è bilaterale ma asimmetrica, si verifica più spesso nei maschi e spesso include una precedente storia di deambulazione precoce. Per i bambini piccoli, i pediatri e altri PHCP dovrebbero escludere l'incurvamento fisiologico tipicamente osservato durante l'infanzia, che è bilaterale ma simmetrico e si risolve all'età di 3 o 4 anni. Nel sottotipo adolescenziale, la deformità della tibia vara è più lieve, unilaterale e prevalentemente associata a grave obesità. 510-513 _ _
Le radiografie standard sono l'imaging iniziale di scelta ( Tabella 15 ). Quando viene utilizzata, la risonanza magnetica fornisce un'indagine più sensibile della deformità.
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla gestione iniziale della malattia di Blount.
Raccomandazioni di consenso
Gli autori CPG raccomandano pediatri e altri PHCP:
Eseguire una revisione muscoloscheletrica dei sistemi e un esame fisico (p. es., rotazione interna dell'anca nel bambino in crescita, andatura) come parte della loro valutazione per l'obesità.
Raccomandare l'immediata e completa limitazione dell'attività, non portare pesi con l'uso di stampelle e fare riferimento a un chirurgo ortopedico per una valutazione urgente, se si sospetta SCFE. I PHCP possono prendere in considerazione l'invio del bambino al pronto soccorso se un chirurgo ortopedico non è disponibile.
D.5.c. Ipertensione intracranica idiopatica
L'ipertensione endocranica idiopatica (IIH) (precedentemente nota come pseudotumor cerebri) è una condizione neurologica con grave morbilità a lungo termine. 514 , 515 Si verifica più spesso nelle donne in età fertile e l'obesità è un fattore di rischio ben noto. 516-518 In uno studio basato sulla popolazione nella contea di Olmstead, Minnesota, l'incidenza di IIH tra le donne adulte di età compresa tra 15 e 44 anni con obesità era 3,5 volte superiore a quella di tutte le donne in quel gruppo di età . 517
La patogenesi non è chiara, da qui il nome; tuttavia, 3 meccanismi ipotizzati sono l'aumento della pressione venosa, la diminuzione del drenaggio del liquido cerebrospinale (CSF) e l'aumento della produzione di CSF. Altri fattori associati all'IIH includono farmaci (p. es., doxiciclina, tetracicline, acido retinoico, sulfamidici), disturbi autoimmuni (p. es., lupus eritematoso sistemico) e disturbi ormonali (p. es., malattia di Cushing, morbo di Addison). Una maggiore prevalenza di IIH è stata segnalata anche nelle donne con PCOS. 519
I sintomi tipici sono mal di testa persistente, acufene pulsatile sincrono e alterazioni o perdita della vista, sebbene la storia possa essere variabile. L'esame obiettivo comprende una fundoscopia per papilledema e un'approfondita valutazione neurologica per i deficit dei nervi cranici come la paralisi del sesto nervo. La presenza di coscienza alterata o deficit neurologico con reperti periferici localizzati dovrebbe indurre i pediatri e altri PHCP a considerare un'altra eziologia. La grave conseguenza dell'IIH è la perdita della vista. Pertanto, dovrebbe essere ottenuta una revisione del sistema per valutare qualsiasi bambino con obesità che abbia mal di testa significativi o progressivi. Dovrebbe esserci anche un alto indice di sospetto per IIH con cefalea di nuova insorgenza e significativo aumento di peso (dal 5% al 15% del peso corporeo), in particolare quando si verifica nei 12-18 mesi precedenti. 518, 520
La valutazione iniziale per IIH comporta lo svolgimento di una valutazione completa da parte del neurologo e dell'oftalmologo o presso una clinica IIH integrata.
Vedere l'Appendice 3 per ulteriori informazioni sulla gestione iniziale dell'IIH.
Raccomandazione di consenso
Gli autori CPG raccomandano pediatri e altri PHCP:
Mantenere un alto indice di sospetto per IIH con cefalea di nuova insorgenza o progressiva nel contesto di un significativo aumento di peso, specialmente per le donne.
D.6. Riepilogo
In sintesi, un'anamnesi completa e un esame fisico sono inestimabili per guidare la valutazione delle comorbidità da parte dei pediatri e di altri PHCP. Questa sezione del CPG, l'algoritmo nell'Appendice 1 e nell'Appendice 3 e le relative risorse di implementazione forniscono un quadro per la valutazione, la rivalutazione e la gestione iniziale. L'obesità è un disturbo cardine con concomitanti comorbidità, alcune delle quali non sono trattate in questa sezione o nella relazione tecnica (p. es., pes planus). Per queste comorbidità, i pediatri e altri PHCP sono incoraggiati a cercare risorse disponibili attraverso l'AAP e altre società professionali.
XI. Trattamento del sovrappeso e dell'obesità infantile e adolescenziale
R. L'obesità è una malattia cronica
L'obesità è una malattia cronica e dovrebbe essere trattata con strategie di assistenza intensiva ea lungo termine, fornitura di monitoraggio medico continuo e trattamento delle comorbidità associate e accesso continuo al trattamento dell'obesità. Come notato in precedenza, l'obesità è associata a una maggiore prevalenza di comorbidità, inclusi lipidi anormali, disregolazione del glucosio e altre endocrinopatie, enzimi epatici anormali e pressione elevata. Una componente chiave del trattamento dell'obesità è monitorare e trattare contemporaneamente le comorbidità (vedere la sezione Comorbidità).
Il modello di assistenza cronica richiede che l'assistenza sia fornita nel contesto dei fattori individuali del paziente, prendendo in considerazione la famiglia del bambino e le influenze familiari, l'accesso a cibo sano e spazi di attività e altri SDoH. 522 Le raccomandazioni per il trattamento dell'obesità dovrebbero essere integrate nei sistemi comunitari e sociali esistenti. 521 Il modello di assistenza domiciliare è lo standard di cura preferito per i bambini affetti da patologie croniche, 522 e l'assistenza domiciliare del bambino dovrebbe fungere da coordinatore dell'assistenza nel trattamento dei bambini con obesità, coordinandosi con i sottospecialisti, compresi gli specialisti del trattamento dell'obesità, e le risorse della comunità .
Il trattamento dell'obesità varia in base a fattori a livello individuale. Non sono stati trovati studi specifici che confrontino diversi trattamenti in base alle condizioni di base, ai bisogni speciali o allo stato di sviluppo di un paziente. Tuttavia, è importante riconoscere che le seguenti raccomandazioni richiederanno un adattamento basato sui fattori medici, familiari, di sviluppo, sociali e ambientali unici del paziente. Non esistono prove, tuttavia, per escludere i bambini con bisogni sanitari speciali, malattie complesse o limitazioni dello sviluppo dalle opzioni terapeutiche descritte di seguito, tranne dove specificamente indicato.
L'evidenza per il trattamento dell'obesità pediatrica presentata in questo CPG mostra che diversi trattamenti sono efficaci nel trattare sia l'obesità che le comorbidità correlate. È importante notare, tuttavia, che in tutti questi studi, se il trattamento viene interrotto, i bambini tendono a riprendere peso ea perdere i relativi benefici per la salute. Esistono prove longitudinali limitate sulla durata della variazione di peso dopo il trattamento. Il decorso naturale dell'obesità nel corso della vita è caratterizzato dalle risposte al trattamento e dalla ricaduta al termine del trattamento. 77 Pertanto, è necessaria un'assistenza coordinata continua per supportare il trattamento dell'obesità in corso durante l'infanzia e l'adolescenza fino alla giovane età adulta. 503
B. Il trattamento dell'obesità pediatrica basato sull'evidenza riduce i rischi di disturbi alimentari
Nel campo della nutrizione pediatrica, nel trattamento sia dell'obesità che dei disturbi alimentari, sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che la diagnosi e il trattamento dell'obesità possano inavvertitamente porre un'attenzione eccessiva sulle abitudini alimentari, sulla forma del corpo e sulle dimensioni del corpo e portare a modelli alimentari disordinati man mano che i bambini diventano adulti. La letteratura, tuttavia, confuta questa relazione. Cardel et al. fanno riferimento a molteplici studi che hanno dimostrato che, sebbene l'obesità e la dieta autoguidata pongano costantemente i bambini ad alto rischio di fluttuazioni di peso e modelli alimentari disordinati, la partecipazione a programmi strutturati e supervisionati per la gestione del peso riduce i sintomi attuali e futuri del disturbo alimentare (inclusi sintomi bulimici, alimentazione emotiva, alimentazione incontrollata e guida alla magrezza) fino a 6 anni dopo il trattamento. 378 ,505 , 523 La struttura e i principi alla base dei programmi di salute e stile di vita basati sulle cure primarie e intensivi descritti qui condividono molteplici somiglianze con i programmi sui disturbi alimentari. Questi includono un focus sull'aumento del consumo di cibo salutare, la partecipazione all'attività fisica per motivi di divertimento e cura di sé e il miglioramento dell'autostima e del concetto di sé in generale. Il trattamento dell'obesità pediatrica strutturato e gestito professionalmente è associato a una ridotta prevalenza, rischio e sintomi dei disturbi alimentari. 505 , 523
C. Colloqui motivazionali
MI (discusso anche nella sezione Valutazione) è uno stile di consulenza centrata sul paziente che identifica e rafforza la motivazione del paziente al cambiamento, in contrasto con l'approccio più tradizionale in cui un fornitore prescrive il cambiamento del comportamento. MI guida le famiglie a identificare un comportamento da modificare, in base a ciò che i genitori o il bambino ritengono importante e realizzabile. 524
MI non impone un obiettivo particolare ma ha successo quando la famiglia cambia il comportamento prescelto, che potrebbe essere nutrizionale, come ridurre le bevande zuccherate; aumentare l'attività fisica; o impegnarsi in altri comportamenti, come mangiare insieme o migliorare l'igiene del sonno. L'obiettivo di MI è la persona responsabile del cambiamento di comportamento. I pediatri e altri PHCP si concentrano sulla motivazione dei genitori quando i pazienti sono preadolescenti o più giovani e passano alla motivazione del paziente, solitamente combinata con la motivazione dei genitori, quando i pazienti raggiungono l'adolescenza.
MI consiste di 4 processi: coinvolgere, mettere a fuoco, evocare e pianificare. Questi processi, descritti di seguito, sono particolarmente salienti quando si discute dello stato del peso e si elabora un piano di cambiamento. 524
Il processo di coinvolgimento del MI è facilitato dal rapporto medico pediatra-paziente esistente. Attraverso il coinvolgimento, l'IM può aiutare a rispondere alla domanda se tentare un cambiamento di comportamento. I tentativi di trattamento dell'obesità spesso falliscono a causa di una disconnessione tra pediatri e altri PHCP che vedono imminenti problemi di salute per quanto riguarda lo stato di peso e un caregiver che vede un bambino fiorente e in crescita. La presenza di altre sfide, come vincoli finanziari e altri SDOH, malattie mentali o considerazioni di salute concorrenti, può rendere il trattamento dell'obesità una priorità bassa.
Una valutazione di questi fattori è necessaria prima di qualsiasi azione. La natura longitudinale di molte relazioni pediatra-famiglia può consentire un monitoraggio continuo del peso, dello stato di salute e dei problemi familiari. Sforzi più mirati per il trattamento dell'obesità possono derivare quando le famiglie sono pronte. E indipendentemente dalla loro disponibilità a impegnarsi in un trattamento dell'obesità più "attivo", tutti i pazienti hanno bisogno di follow-up, incoraggiamento e monitoraggio dello stato di salute.
Il processo di messa a fuoco MI promuove il rispetto per l'autonomia del paziente e della famiglia. Il cambiamento di comportamento è una decisione del paziente e della famiglia, non del pediatra o di altri PHCP. Identificare i comportamenti da cambiare è un processo collaborativo. Gli operatori sanitari e i pediatri (o altri operatori sanitari pediatrici) tendono a ritenere che il locus of control per il cambiamento del comportamento pediatrico risieda con l'operatore sanitario più a lungo di quanto non faccia effettivamente. Tra i 6 ei 12 anni di età, si verifica un costante spostamento del controllo dal caregiver al paziente. Nei primi anni dell'adolescenza, la stragrande maggioranza delle decisioni comportamentali risiedono nel paziente, non nel caregiver. Pertanto, il paziente dovrebbe essere sempre più il bersaglio della prontezza a cambiare valutazione e messa a fuocoman mano che invecchiano.
Il principio MI di evocazione promuove l'autonomia del paziente e della famiglia. I pediatri e altri PHCP possono valutare i valori che sono importanti per il paziente e la famiglia. Parlando con un paziente adolescente che è più preoccupato per le prestazioni atletiche che per la salute, i pediatri e altri PHCP possono avere una migliore trazione discutendo di ciò che il paziente spera di ottenere fisicamente piuttosto che tentare di incitare preoccupazione per una potenziale malattia futura. Allo stesso modo, incoraggiare un paziente molto impacciato a fare esercizio in un ambiente pubblico può risultare poco efficace. Prendersi del tempo per valutare i valori, gli obiettivi e le barriere degli individui è un elemento fondamentale per valutare la disponibilità al cambiamento .
Per quanto riguarda il processo di pianificazione MI , i pediatri e altri PHCP possono valutare la conoscenza di un paziente di ciò che è necessario per una particolare strategia e quali risorse e supporto sono a loro disposizione. In qualità di consulenti, i pediatri e altri PHCP svolgono un ruolo cruciale fornendo supporto e guida per la linea d'azione scelta in modo collaborativo dal paziente. Poiché il trattamento dell'obesità è caratterizzato da frequenti battute d'arresto e ricadute, i pediatri e altri PHCP possono anche fungere da preziosi esperti in grado di valutare perché i comportamenti potrebbero essere tornati e quali strategie potrebbero essere appropriate per i pazienti che cercano di "rimettersi in carreggiata".
La Tabella 16 riassume i processi di MI come un modo per valutare e rispondere alla prontezza del paziente al cambiamento . Si noti che gli strumenti MI sono suggerimenti; in pratica, ogni strumento può trovare utilità in ogni fase della valutazione.
Possibile utilizzo di MI per valutare e rispondere alla disponibilità al cambiamento 392
| Processo MI . | Fase di valutazione . | Obiettivo . | Possibile strumento MI . |
|---|---|---|---|
| Coinvolgente | Presto, conoscere il paziente | Stabilire un ruolo collaborativo, comprendere i problemi del paziente | Domande aperte, affermazioni, grafici non giudicanti, riflessioni empatiche |
| Messa a fuoco | Presto e quando viene espresso il desiderio di cambiare lo stato del peso | Identificare strategie appropriate e produttive per modificare lo stato di peso | Governatore della prontezza, sollecitare-fornire-sollecitare, indagine sulle abitudini sane, identificare e rispondere al discorso sul cambiamento e sostenere il discorso |
| Evocante | Quando si desidera un cambiamento di comportamento | Attivare la motivazione interna, potenziare il cambiamento | Dichiarazione di valori, riflessioni a doppia faccia e amplificate |
| Pianificazione | Quando si intraprende il cambiamento | Esecuzione di un piano di cambiamento efficace, gestione delle ricadute | Righello della prontezza, riflessioni sull'azione, riepilogo, insegnamento, obiettivi SMART (specifici, misurabili, realizzabili, realistici e tempestivi) |
| MI Process . | Phase of Evaluation . | Goal . | Possible MI Tool . |
|---|---|---|---|
| Engaging | Early, getting to know patient | Establishing collaborative role, understanding patient issues | Open-ended questions, affirmations, nonjudgmental graphics, empathic reflections |
| Focusing | Early and when desire to change weight status is expressed | Identifying appropriate and productive strategies to change weight status | Readiness ruler, elicit-provide-elicit, healthy habits survey, identifying and responding to change talk and sustain talk |
| Evoking | When behavior change is desired | Triggering internal motivation, empowering change | Values statement, double-sided and amplified reflections |
| Planning | When embarking on change | Carrying out effective change plan, dealing with relapse | Readiness ruler, action reflections, summarization, teach back, SMART goals (specific, measurable, achievable, realistic, and timely) |
Intensità del trattamento e riduzione dell'IMC in studi controllati randomizzati
| Autori . | Popolazione di studio . | Risultati dell'indice di massa corporea . | Durata . |
|---|---|---|---|
| Wilfley (2017) 615 | NOI; età 7-11; OW/OB; n = 172 | Non riportato; "-6,71% in sovrappeso" a 8 mesi | 26-51 ore per 8 mesi |
| Butte (2017) 642 | NOI; età 2-12; OW/OB; n = 549 | −0,42 a 12 mesi; efficace solo in età 6-8 | >52 ore per 12 mesi |
| Nemet (2005) 621 | Israele; età 6-16; OS; n = 46 | −2,2 a 12 mesi | 26-51 ore per 3 mesi |
| Savoia (2007) 439 | NOI; età 8-16; OS, n = 174 | −3,3 a 12 mesi, −2,8 a 24 mesi | >52 ore per 12 mesi |
| Vos (2011) 617 | Germania; età 7-15; OS; n = 73 | -0,2 (BMIz) a 12 mesi | 26-51 ore per 3 mesi |
| Weigel (2008) 612 | Germania; età 7-15; OS; n = 73 | −4,3 a 12 mesi | >52 ore per 12 mesi |
| Reinehr (2010) 643 | Germania; età 7-15; OW/OB; n = 66 | −1,5 a 6 mesi | >52 ore per 6 mesi |
| Authors . | Study Population . | BMI Outcomes . | Duration . |
|---|---|---|---|
| Wilfley (2017)615 | US; ages 7–11; OW/OB; n = 172 | Not reported; “−6.71 percent overweight” at 8 mo | 26–51 h per 8 mo |
| Butte (2017)642 | US; ages 2–12; OW/OB; n = 549 | −0.42 at 12 mo; only effective in ages 6–8 | >52 h per 12 mo |
| Nemet (2005)621 | Israel; ages 6–16; OB; n = 46 | −2.2 at 12 mo | 26–51 h per 3 mo |
| Savoye (2007)439 | US; ages 8–16; OB, n = 174 | −3.3 at 12 mo, −2.8 at 24 mo | >52 h per 12 mo |
| Vos (2011)617 | Germany; ages 7–15; OB; n = 73 | −0.2 (BMIz) at 12 mo | 26–51 h per 3 mo |
| Weigel (2008)612 | Germany; ages 7–15; OB; n = 73 | −4.3 at 12 mo | >52 h per 12 mo |
| Reinehr (2010)643 | Germany; ages 7–15; OW/OB; n = 66 | −1.5 at 6 mo | >52 h per 6 mo |
OW, sovrappeso; OB, obeso.
C.1. Colloqui motivazionali e stato del peso
Studi prospettici che esaminano specificamente l'IM hanno dimostrato che l'approccio ha un effetto positivo sullo stato del peso, rispetto ai controlli. 525 – 528 I risultati includevano una maggiore diminuzione del percentile BMI o del punteggio BMI SD (noto anche come z-score) e un minore aumento del BMI. Questi studi erano tutti trattamenti a bassa intensità (cioè, meno di 5 ore) che sono stati forniti nelle pratiche di assistenza primaria pediatrica da operatori sanitari e dietisti che hanno appreso e utilizzato con successo l'IM.
MI è uno strumento utilizzato con molte strategie diverse volte a incoraggiare il cambiamento dell'alimentazione e dell'attività fisica, quindi l'uso di MI non garantisce l'effetto. Le tabelle 2 e 3 nella relazione tecnica sugli interventi ( https://doi.org/10.1542/peds.2022-060642 ) forniscono una panoramica di tutti i programmi, compreso l'impatto e l'uso dell'IM. Dei 2 ulteriori studi efficaci a bassa intensità (non finalizzati alla valutazione dell'IM), 1 includeva l'IM in entrambi i bracci 529 e 1 non utilizzava l'IM. 530
Circa 23 studi a bassa intensità si sono rivelati inefficaci, di cui 14 includevano infarto del miocardio. 531 – 551 Questi programmi variavano per età dei partecipanti, dimensioni del campione, durata e altri componenti.
Tra gli interventi di intensità moderata (5-25 ore), circa un terzo dei circa 20 interventi efficaci ha utilizzato l'IM. 552-574 _ _
Al contrario, circa un quarto dei programmi inefficaci utilizzava MI. 123 , 125 , 150 , 151 , 567 , 575 – 611
L'uso dell'IM nei programmi ad alta intensità è più difficile da interpretare, perché molti di questi studi hanno portato a diverse pubblicazioni in diversi punti di esito, con effetti discrepanti. Alcuni hanno utilizzato l'IM in entrambi i bracci dello studio. 439 , 610 , 612 – 614 Si stima che un quarto dei programmi efficaci ad alta intensità utilizzasse comunque MI. 439 , 612 , 613 , 615-622 _ _
Sebbene sia necessario molto più lavoro per esaminare le caratteristiche ottimali che potrebbero moderare l'impatto dell'IM, come la formazione, la fedeltà al processo dell'IM, le potenziali caratteristiche del paziente, nonché i comportamenti target, il successo degli studi in cui l'IM era il trattamento principale supporta questo KAS.
D. Trattamento intensivo del comportamento salutare e dello stile di vita
IHBLT è l'approccio fondamentale per ottenere la riduzione della massa corporea o l'attenuazione dell'eccessivo aumento di peso nei bambini. Implica visite di frequenza e intensità sufficienti per facilitare abitudini alimentari e di attività fisica più sane e sostenute. 79 L'IHBLT tipicamente comporta il coinvolgimento e la partecipazione delle famiglie nelle discussioni sul trattamento necessario in base alla gravità della malattia. Implica anche l'interazione con pediatri e altri PHCP che sono formati in campi relativi allo stile di vita e richiede molto più tempo e risorse rispetto a quelli normalmente assegnati all'assistenza di routine per bambini sani. 623
Esistono limitazioni note per l'accesso e la partecipazione delle famiglie all'IHBLT. Queste limitazioni includono la relativa scarsità e distribuzione di tali programmi di trattamento e pediatri o altri operatori sanitari pediatrici con esperienza e/o formazione nel trattamento dell'obesità pediatrica, problemi di trasporto familiare, perdita di tempo scolastico o lavorativo per partecipare a più appuntamenti ricorrenti durante quelli che sono tipicamente orari di lavoro, SDoH, problemi di salute concorrenti per bambini o familiari e aspettative non corrispondenti tra la famiglia (che potrebbe aspettarsi una significativa perdita di peso) e i pediatri o altri operatori sanitari pediatrici. 624 IHBLT è appropriato per bambini e adolescenti con sviluppo tipico così come per CYSHCN, sebbene richiederà modifiche basate sulle condizioni di salute uniche del paziente e sui fattori di sviluppo.
I programmi IHBLT più costantemente efficaci offrono 26 o più ore di consulenza familiare faccia a faccia su nutrizione e attività fisica per un periodo di almeno 3-12 mesi, per bambini di età pari o superiore a 6 anni con sovrappeso e obesità, con prove più limitate per i bambini dai 2 ai 5 anni di età. 625 Sebbene non siano universalmente disponibili, i programmi terapeutici che forniscono un'attività fisica di gruppo coinvolgente e programmi nutrizionali sono attualmente disponibili in varie forme negli Stati Uniti. 222 , 626 Alcuni IHBLT sono ospitati in centri medici accademici o ospedali comunitari, alcuni sono in uffici di cure primarie o cliniche specialistiche per il trattamento dell'obesità (ad esempio, cliniche per la gestione del peso) e altri sono forniti attraverso partnership con entità della comunità locale come YMCA 627 o parchi e attività ricreative dipartimenti. 628 I partenariati clinica-comunità, in particolare, hanno dimostrato la fattibilità dell'implementazione e stanno coinvolgendo le popolazioni a basso reddito e di razza diversa. 629 I pediatri e altri PHCP dovrebbero esaminare i programmi locali nell'area e acquisire familiarità con i requisiti e i processi di riferimento per collegare i pazienti a questa opzione di trattamento ( Fig 3 ).
Ciascuna delle componenti del KAS di seguito riportate è supportata da evidenze dettagliate nella relazione tecnica sugli interventi e qui riassunte:
26 o più ore: il fattore principale che determina l'efficacia dell'IHBLT è l'intensità (o dose) dell'intervento, misurata in ore di contatto faccia a faccia con il paziente. Il numero di ore, o "dose", somministrate è direttamente proporzionale alla probabilità che un bambino sperimenti una riduzione del BMI ( Tabella 17 ). Sebbene sia stato osservato un effetto soglia a 26 o più ore per un periodo da 3 a 12 mesi, gli interventi che hanno fornito ≥52 ore di contatto nella stessa durata hanno dimostrato la riduzione più consistente e significativa del BMI e il miglioramento della comorbilità cardiometabolica. 625 Come descritto nella relazione tecnica, 28% dei trattamenti <5 ore, 525 – 527 , 529 , 531 –535 , 537 – 540 , 546 – 549 , 630 38 % dei trattamenti da 5 a 25 ore, 527 , 537 , 554 , 555 , 557 , 559 , 560 , 563 , 567 , 568 , 570 , 572 , 573 , 5 857 , 5837 602 e 75% dei trattamenti ≥26 ore 290 , 554 , 555 , 557 ,559 , 560 , 563 , 567 , 568 , 570 , 572 , 573 , 575 – 583 , 602 , 604 – 606 , 612 , 617 , 618 , 621 , 631 hanno portato a significativi miglioramenti del BMI tra i partecipanti pediatrici. 80 Pertanto, i pediatri e altri PHCP dovrebbero cercare programmi che coinvolgano le famiglie spesso e frequentemente. Tuttavia, nessuno studio confronta direttamente lo stesso intervento in un periodo di tempo più breve o più lungo.
Faccia a faccia: la maggior parte degli studi includeva interventi in cui l'IHBLT si verificava in contesti di gruppo in cui le famiglie si riunivano in un luogo di assistenza sanitaria o comunitario, oa casa di una famiglia come parte di una visita a domicilio. Le sessioni sono state condotte da una varietà di individui o combinazioni di individui, inclusi operatori sanitari della comunità, nutrizionisti, fisiologi dell'esercizio, fisioterapisti e assistenti sociali. Un minor numero di studi ha valutato l'efficacia del trattamento che non ha avuto luogo in un contesto faccia a faccia, inclusi strumenti sanitari mobili per genitori o adolescenti, 530 , 632 sessioni di consulenza fornite in telemedicina, 557 o auto-aiuto guidato per le famiglie. 578 Sebbene ci siano prove promettenti che queste strategie possano avere successo, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere la popolazione target, l'efficacia sugli esiti di salute e il potenziale di implementazione.
Basato sulla famiglia: in tutti gli studi efficaci, il genitore o il nucleo familiare è stato incluso nel trattamento. Prove precedenti hanno dimostrato che il coinvolgimento dei genitori è associato a un successo precoce nel trattamento dell'obesità infantile 632 e che gli interventi basati sulla famiglia sono più efficaci nel raggiungere e sostenere la riduzione del BMI del bambino rispetto agli interventi rivolti al bambino senza includere la famiglia (ad es. campo estivo, doposcuola). 633 Per le popolazioni adolescenti, le prove e le migliori pratiche per includere i genitori nel trattamento dell'obesità sono meno chiare. 634 Diversi studi misurano il BMI dei genitori come risultato del trattamento, insieme al BMI degli adolescenti, sebbene nessuno incluso nel rapporto tecnico abbia dimostrato una riduzione significativa del BMI dei genitori.549 , 566 , 568 , 569 , 578 , 563 , 606 , 628 L'obesità tende a colpire le famiglie; pertanto, il trattamento basato sulla famiglia ha il potenziale per migliorare la salute e lo stato di peso di altri membri della famiglia, compresi i fratelli, sebbene non siano disponibili dati a supporto di questo risultato.
Multicomponente: quasi tutte le prove per un trattamento efficace dell'obesità infantile includono componenti che si concentrano su un'alimentazione sana e sull'attività fisica. Il contenuto specifico nutrizionale e di esercizio varia ampiamente tra gli studi e viene fornito in diverse combinazioni, quindi nessun approccio unificato ha dimostrato la superiorità rispetto a un altro.
Facilitatori per il successo del trattamento del comportamento salutare e dello stile di vita (questa figura evidenzia alcuni dei fattori associati al successo del trattamento del comportamento salutare e dello stile di vita).
Facilitators for successful health behavior lifestyle treatment (this figure highlights some of the factors that are associated with successful health behavior and lifestyle treatment).
La componente dell'attività fisica è più efficace quando i bambini sono impegnati in una combinazione di attività fisica aerobica e non aerobica, 635 rispetto alla consulenza sull'attività fisica. Le attività non competitive, cooperative e divertenti che sviluppano le capacità motorie e la fiducia in se stessi sono più coinvolgenti per i bambini. Diversi studi hanno notato adattamenti per i bambini con obesità, inclusa una preferenza per le attività acquatiche e le attività senza carico (ad esempio, il ciclismo) e considerazioni per la terapia fisica o il condizionamento o l'allenamento se un bambino ha un basso livello di forma fisica.
Le sessioni di sviluppo delle competenze nutrizionali che prevedono la preparazione o la degustazione diretta dei pasti sono più efficaci nell'aumentare l'accettazione da parte dei bambini di nuovi alimenti e nell'aumentare la fiducia dei genitori nel preparare i pasti a casa, rispetto all'educazione nutrizionale. 636 Anche il contenuto nutrizionale specifico incluso nel trattamento varia. Diversi studi si sono basati su linee guida pubblicate (ad esempio, la dieta CHILD-1 supportata da NHLBI), mentre altri hanno utilizzato approcci dietetici specifici, come la dieta a ridotto carico glicemico 553 , 564 , 574 o l'utilizzo di pasti sostitutivi. 591
Molti dei programmi più intensivi che dimostrano l'efficacia includevano anche un focus sulla salute mentale e sulle capacità genitoriali; pertanto, esistono prove a sostegno dell'aggiunta di questi componenti per aumentare l'efficacia. 613 , 618 , 619 , 622 , 637 – 639
I programmi spesso affrontano anche altri componenti della salute, tra cui dormire a sufficienza, ridurre il tempo davanti allo schermo sedentario e affrontare lo stigma e la distorsione del peso. Sebbene questi elementi aggiuntivi siano generalmente riconosciuti come positivi e siano coerenti con le linee guida anticipatorie, non hanno prove di ulteriori benefici nel contesto dell'IHBLT.
Per un periodo da 3 a 12 mesi: i criteri per la revisione delle prove richiedevano un risultato specifico per il peso almeno 3 mesi dopo l'inizio dell'intervento. La motivazione per escludere i trattamenti sullo stile di vita a breve termine era garantire che i pediatri e altri PHCP si concentrassero su trattamenti che hanno un effetto terapeutico più sostenuto e che rafforzano con i genitori che l'obesità non ha una "soluzione rapida", ma richiede a lungo termine e continua attenzione. È probabile che i trattamenti con durata superiore a 12 mesi abbiano un beneficio terapeutico aggiuntivo e duraturo. Ci sono prove limitate, tuttavia, per valutare la durata dell'efficacia e la capacità dei trattamenti a lungo termine di mantenere l'impegno familiare.
Per i bambini di età compresa tra 2 e 18 anni con sovrappeso e obesità: l'USPSTF ha identificato prove per trattamenti intensivi di "stile di vita" a partire dall'età di 6 anni. 79 Questo KAS include i bambini fino a 2 anni, riconoscendo che diversi studi recenti mostrano l'efficacia del trattamento nei bambini in età prescolare dai 2 ai 5 anni. 565 , 566 , 569 , 570 , 618 , 631 , 638 , 640 Gli studi sul trattamento hanno fornito assistenza in modo diverso a seconda dell'età del bambino. Ad esempio, gli studi rivolti ai bambini in età prescolare prevedevano più spesso visite a domicilio e si concentravano sulla formazione delle competenze dei genitori. Gli studi rivolti agli adolescenti si sono più spesso concentrati sull'autonomia, le preferenze e l'immagine di sé dell'adolescente. Gli interventi comportamentali intensivi dovrebbero essere adattati alle capacità di sviluppo e alle capacità di apprendimento del bambino.
D.1. Prove di efficacia
La raccomandazione USPSTF 2017 per il trattamento dell'obesità pediatrica si basa su studi randomizzati e non randomizzati di alta qualità che dimostrano una significativa riduzione del BMI e sono stati pubblicati fino a gennaio 2016 ( n = 42). 79 , 625 La revisione delle prove per informare questo CPG includeva inoltre una revisione sistematica delle prove di interventi randomizzati e non randomizzati che portavano alla riduzione del BMI (marzo 2020; 214 studi di intervento totali di tutti i tipi; di questi, 126 erano studi randomizzati sullo stile di vita).
La revisione delle prove si aggiunge alla revisione USPSTF, poiché include nuovi studi da gennaio 2016 e studi con un disegno di efficacia comparativa. La dose è chiaramente il fattore più fortemente correlato con i risultati del trattamento, come evidenziato da una selezione di studi che forniscono un contatto "ad alta intensità" e "completo" in un periodo di tempo da 2 a 12 mesi625 o da 3 a 12 mesi. 80
In contesti di ricerca che simulano la pratica clinica, l'intervento comportamentale intensivo ha prove di efficacia nell'abbassare il BMI infantile, ridurre le comorbidità e migliorare la qualità della vita. Gli interventi che forniscono più ≥26 ore di trattamento sono associati a una riduzione del punteggio z del BMI tra -0,10 e -0,50 530 , 565 , 569 , 570 , 612 , 618 , 622 , 641 o una perdita di peso compresa tra -1,6 e -8,1 kg (da 3,5 a 18 libbre) in 1 anno. Gli interventi che soddisfano l'intensità o la soglia di "dose" di 26 ore o più per un periodo compreso tra 3 e 12 mesi possono portare a miglioramenti clinicamente significativi del BMI, della pressione arteriosa sistolica e diastolica, dei livelli di insulina e glucosio e a miglioramenti clinicamente significativi di comorbilità come asma, apnea ostruttiva del sonno e NAFLD. 440 – 444 Interventi di durata inferiore a 3 mesi non hanno dimostrato efficacia.
Alta intensità: maggiori ore di contatto portano a un maggiore effetto del trattamento. In tutti gli studi, la dose di intervento è maggiormente associata agli esiti in termini di peso. Sebbene gli interventi di gestione del peso al di sopra di una soglia di 26 ore di contatto siano generalmente efficaci nel ridurre l'eccesso di peso (riduzione media del punteggio z del BMI 0,2), gli interventi a dosi più elevate con tempo di contatto ≥52 ore dimostrano un effetto di riduzione del BMI più forte e coerente. 625 La differenza media nella variazione del punteggio z del BMI tra controlli e interventi con ≥52 ore di contatto è −0,31 (95% CI, da −0,16 a −0,46) e le riduzioni assolute del punteggio z del BMI nei gruppi di intervento raggruppati è 0,05 a 0,34. 625 Questo effetto del trattamento si osserva nei bambini di età compresa tra 2 e 16 anni, ma in modo più consistente nei bambini di età compresa tra 6 e 12 anni. 642 Savoye ha mostrato un trattamento efficace nei soggetti di età compresa tra 8 e 16 anni, ma meno efficace tra quelli di età compresa tra 13 e 16 anni, 439 e la riduzione del BMI è guidata dai gruppi di età più giovani negli studi Weigel 612 e Reinehr 643 . Un alto tasso di abbandono nel trattamento dell'obesità è una minaccia nota per la fornitura di ore di trattamento effettive. Nei contesti di ricerca, sono comuni tassi di abbandono del 40% 439 ; in contesti reali che lavorano con famiglie a basso reddito, i tassi di abbandono possono raggiungere il 60%. 644
Completo: gli interventi che includono comportamento, attività fisica e componenti nutrizionali sono associati alla riduzione del BMI infantile. Negli studi randomizzati, il cambiamento efficace del comportamento utilizza un approccio incentrato sulla famiglia. 615 Ai genitori viene insegnata l'autogestione dei propri comportamenti (ad es. modelli di ruolo), nonché strategie genitoriali positive e gestione delle contingenze. I bambini imparano la definizione degli obiettivi, l'accettazione del corpo e le strategie per gestire il bullismo. Interventi efficaci, ad esempio, forniscono attività fisica da moderata a vigorosa per almeno 50 minuti due volte a settimana per 6 mesi e 40 minuti di consulenza nutrizionale settimanalmente per 6 mesi. 439 , 645 Il contenuto nutrizionale include un approccio non dietetico e di modifica dello stile di vita che insegna alle famiglie a fissare obiettivi per la preparazione dei pasti, la spesa e le capacità di apprendimento, comprese le dimensioni delle porzioni e la lettura delle etichette. 439 , 612 , 643
Non ci sono prove che i trattamenti per l'obesità danneggino la qualità della vita dei pazienti. Tra gli studi che includevano misurazioni della qualità della vita, nessuno ha mostrato un peggioramento; circa un terzo ha mostrato un miglioramento della qualità della vita. 535 , 555 , 615 , 642 Tuttavia, sono necessari ulteriori studi sull'impatto dei trattamenti sulla salute mentale. Pochi studi hanno esaminato l'impatto sulla salute mentale; sebbene nessuno abbia mostrato un peggioramento della salute mentale, tutti gli studi hanno escluso soggetti che avevano stabilito disturbi di salute mentale al basale. 553 , 579 , 646
La prevalenza dei disturbi alimentari non è ben caratterizzata nei pazienti che partecipano al trattamento dell'obesità, 647 ma i modelli alimentari disordinati possono essere più comuni tra i giovani con obesità rispetto ai giovani con un peso sano. 387 Pertanto, i pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare i pazienti prima, durante e dopo l'intervento comportamentale intensivo per la presenza di disturbi alimentari (come discusso nella sezione di valutazione) così come per la variazione di peso maggiore del previsto.
D.2. Strategie di riferimento
I fattori che limitano l'efficacia dell'IHBLT includono la mancanza di impegno o partecipazione da parte delle famiglie e alti tassi di abbandono. Pertanto, quando si fa riferimento a un trattamento più intensivo, i pediatri e altri PHCP dovrebbero informare i pazienti e i loro familiari sul motivo del rinvio, incoraggiare le famiglie a partecipare attivamente al trattamento e programmare visite di follow-up per monitorare i progressi del trattamento.
Un fattore di attrito precoce può essere aspettative non corrispondenti per la perdita di peso. 648 Le famiglie possono prendere decisioni migliori sulla partecipazione all'IHBLT dopo che i fornitori le hanno informate dell'impegno e dei probabili risultati. I pediatri e altri PHCP sono incoraggiati ad aiutare a stabilire aspettative ragionevoli per questi risultati tra le famiglie, poiché esiste una significativa eterogeneità nella risposta al trattamento e attualmente non ci sono prove per prevedere come risponderanno i singoli bambini. Molti bambini non sperimenteranno un miglioramento del BMI, in particolare se la loro partecipazione scende al di sotto della soglia di trattamento. Come descritto nella sezione Trattamento del comportamento sanitario e dello stile di vita, coloro che sperimentano un miglioramento del BMI probabilmente noteranno un modesto miglioramento dall'1% al 3% di calo percentile del BMI. 396
D.3. Prompt IHBLT
Una distinzione fondamentale rispetto alle raccomandazioni precedenti è che i pediatri e altri PHCP facciano riferimento il prima possibile all'IHBLT. Gli attuali modelli di pratica prevedono la consulenza nelle pratiche di assistenza primaria, spesso per mesi o anni, prima di fare riferimento a programmi più intensivi. Sebbene fornire consulenza nutrizionale e attività incentrata sul paziente e non stigmatizzante sia importante per i bambini di tutte le classificazioni di peso, non ci sono prove a sostegno di un'attesa vigile o di un inutile ritardo nel trattamento appropriato dei bambini che hanno già sviluppato l'obesità. Molti bambini vengono indirizzati ai programmi di trattamento solo quando la loro obesità è diventata più grave. 529 , 626 Un ritardo nell'assistenza alla fine riduce la probabilità di successo del trattamento per il bambino. 649
Allo stesso modo, nessuna prova supporta l'indirizzamento selettivo dei pazienti a programmi di trattamento dell'obesità basati su coloro che soddisfano determinati criteri, come la gravità dell'obesità, la presenza di comorbidità e/o la prontezza o la motivazione al cambiamento. Sebbene vi siano attualmente prove limitate per il trattamento dell'obesità nei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni, l'eccesso di aumento di peso nei primi anni di vita predice l'obesità futura 650 ; pertanto, studi futuri dovrebbero esaminare il trattamento in questa fascia di età. Si consiglia ai pediatri e ad altri PHCP di dare la priorità al trattamento più efficace disponibile per i pazienti con obesità e di incoraggiare i pazienti e le famiglie a utilizzare questi programmi al momento della diagnosi di obesità. 555 , 615 , 642
È necessario fornire IHBLT all'interno di vari siti di erogazione dell'assistenza sanitaria. Il tempo faccia a faccia con pediatri e altri PHCP non può raggiungere realisticamente l'intensità più efficace. Pertanto, gli RDN, gli specialisti del comportamento sanitario e i professionisti dell'esercizio dovrebbero far parte del team di assistenza sanitaria e avere competenze critiche per l'IHBLT. Possono lavorare all'interno di una clinica multidisciplinare per il trattamento dell'obesità, essere integrati all'interno di un'organizzazione medica domestica in modo che si coordinino con pediatri e altri PHCP e partecipare all'assistenza attraverso i rinvii. Dato il numero di bambini che soddisfano i criteri per il trattamento e le attuali limitazioni al numero di pediatri e altri PHCP che erogano IHBLT, sarà necessario uno sforzo significativo per il rafforzamento delle capacità mediche domiciliari per ottenere un accesso equo per tutti i bambini.651 Un singolo centro può offrire o meno l'intera gamma di trattamenti intensivi, inclusi stile di vita intensivo, farmacoterapia e chirurgia. I fornitori dovrebbero avere familiarità con i programmi di trattamento presso i centri locali; la loro conoscenza del bambino e della famiglia, insieme alla consapevolezza delle opzioni disponibili, può guidare la direzione del trattamento. Le comunità rurali hanno bisogno di risorse e programmi, in particolare quelli che affrontano le diverse sfide della vita rurale, compresi i trasporti ei fattori economici e culturali. 652
Sulla base della letteratura, l'USPSTF attribuisce alle prove per il trattamento intensivo "stile di vita" dell'obesità infantile una valutazione "B", il che significa che i piani sanitari dovrebbero coprire questa cura. 79 , 625 L'USPSTF è autorizzato dal Congresso ad assegnare gradi allo stato delle prove riguardanti le opzioni terapeutiche per le malattie. Ai sensi dell'Affordable Care Act, i gradi di "A" o "B" devono essere coperti senza franchigie, copagamenti o condivisione dei costi. 653 Attualmente, tuttavia, esiste un ampio divario tra questa aspettativa e le effettive politiche nei piani sanitari statali Medicaid e commerciali. I sistemi sanitari dovrebbero sviluppare la capacità necessaria per fornire questo livello di assistenza basato sull'evidenza (vedere la sezione Ostacoli all'implementazione per ulteriori discussioni).
E. Quando i programmi intensivi non sono disponibili
Pediatri e altri PHCP sono in prima linea nell'identificazione di sovrappeso e obesità. Il successo costante nel trattamento dell'obesità basato sul comportamento è altamente correlato all'intensità del trattamento. Sia le barriere individuali che quelle sistemiche possono, tuttavia, impedire a molte famiglie di ricevere il trattamento raccomandato per l'obesità multicomponente di intensità da moderata ad alta. Inoltre, i pediatri e altri PHCP devono essere consapevoli del fatto che i pazienti pediatrici che richiedono un trattamento chirurgico bariatrico possono incontrare disparità significative nell'accesso alle cure in base a dati demografici, SES e tipo di assicurazione. 654
La disponibilità di IHBLT o di altri trattamenti è generalmente scarsa, come descritto in un rapporto della Children's Hospital Association nel 2013.655 Le differenze nell'accesso basate su dati demografici e fattori simili non sono state ben studiate. Un consorzio di centri accademici con programmi di gestione del peso pediatrico ha segnalato un'elevata percentuale di pazienti assicurati pubblicamente e diversità razziale ed etnica 626 ; tuttavia, questi siti sono centri medici di rete di sicurezza nelle città più grandi e, come tali, sono un piccolo campione di bambini obesi negli Stati Uniti. I pediatri e altri PHCP sono incoraggiati a prestare attenzione alla differenza nell'accesso alle cure e cercare meccanismi per mitigare queste sfide. 654
Sebbene i sistemi di assistenza sanitaria e di pagamento spesso limitino il tempo e le risorse disponibili all'interno dell'ufficio di cure primarie, le famiglie possono beneficiare di una guida al di fuori dei programmi intensivi, inclusa la partecipazione pre e post programma. Diversi studi di successo sono stati condotti nell'ambito delle cure primarie, con meno di 5 ore di trattamento e utilizzando visite individuali piuttosto che visite di gruppo. Questi trattamenti variavano nel loro approccio e includevano il supporto decisionale clinico integrato nelle cartelle cliniche elettroniche (EHR), IM e un curriculum autoguidato per adolescenti e genitori. 525 , 529 , 591 Le strategie che possono aiutare i pediatri e altri PHCP includono l'uso di EHR per ricordare e semplificare l'assistenza durante le visite ambulatoriali, la formazione MI per incoraggiare efficacemente le famiglie ad agire e le risorse che le famiglie possono utilizzare al di fuori delle visite ambulatoriali.
Quando un IHBLT non è disponibile, i pediatri e altri PHCP possono aumentare l'intensità del supporto per la gestione del peso attraverso la collaborazione e mettendo in contatto le famiglie con le risorse della comunità per sostenere la nutrizione e affrontare l'insicurezza alimentare (p. es., programmi di approvvigionamento alimentare), attività fisica (p. es., parchi locali , programmi ricreativi) e altri SDoH. I pediatri e altri PHCP dovrebbero familiarizzare con le risorse e collaborare attivamente con altri specialisti e programmi comunitari.
Ad esempio, i pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare la disponibilità e l'esperienza pediatrica dei dietisti locali e offrire riferimenti ai pazienti ove possibile. Gli RDN possono valutare i bisogni nutrizionali di un bambino, compresi i gruppi alimentari appropriati e le dimensioni delle porzioni, e fornire una guida per esigenze e preferenze dietetiche specifiche, compresi i modelli culturali. Alcuni RDN hanno ricevuto una certificazione speciale per l'obesità pediatrica e adolescenziale e l'Accademia di nutrizione e dietetica offre agli RDN ulteriori opportunità di apprendimento sull'obesità pediatrica e adolescenziale e incoraggia la formazione nelle tecniche di consulenza centrata sul paziente. Gli RDN possono integrare l'assistenza degli operatori sanitari e possono essere lo specialista più ampiamente disponibile con cui i pediatri e altri PHCP possono lavorare per fornire un intervento comportamentale più intensivo. Specialisti della salute comportamentale,
Gli strumenti di implementazione possono aiutare ad affrontare le azioni in contesti con poche risorse. Gli specialisti dell'esercizio fisico possono fornire consulenza e formazione per coinvolgere i bambini e le famiglie in attività non competitive, cooperative, divertenti, aerobiche e non aerobiche. Gli obiettivi comportamentali relativi all'attività fisica includono il raggiungimento delle linee guida dell'attività fisica di 60 minuti al giorno di attività fisica da moderata a vigorosa 635 , 642 e la riduzione del tempo trascorso in un comportamento sedentario. 656 Dovrebbero essere prese in considerazione le limitazioni dell'attività fisica, come il dolore articolare correlato a comorbilità muscoloscheletriche o l'aumento del lavoro respiratorio correlato all'obesità grave, e si può elaborare un piano di assistenza graduale per un aumento graduale dell'attività fisica. Medicaid e altri piani assicurativi possono limitare la copertura a condizioni mediche specifiche che non includono l'obesità o la riduzione dei fattori di rischio. I fornitori possono cercare programmi comunitari che seguano una filosofia di attività non competitive e divertenti, coinvolgendo idealmente tutta la famiglia. Vedere la Figura 4 per i facilitatori del successo del trattamento dello stile di vita del comportamento salutare.
Raccomandazioni di consenso
Gli autori del CPG raccomandano che i pediatri e altri PHCP:
Fornire il miglior trattamento intensivo disponibile a tutti i bambini con sovrappeso e obesità.
Costruisci collaborazioni con altri specialisti e programmi nelle loro comunità.
F. Raccomandazioni specifiche sul comportamento sanitario
Molti pediatri e altri PHCP, in particolare quelli delle cure primarie, hanno un ruolo importante nel raccomandare comportamenti sanitari specifici per migliorare il bilancio energetico. Le seguenti raccomandazioni specifiche sul comportamento sanitario non costituiscono un KAS, perché non esistono studi controllati randomizzati (RCT) che testano ciascuno in isolamento ed è improbabile che vengano eseguiti.
I programmi efficaci descritti nella relazione tecnica incorporavano contemporaneamente molte strategie di nutrizione, attività fisica e cambiamento comportamentale, un approccio che risponde ai molteplici comportamenti che contribuiscono allo squilibrio energetico. Gli interventi a componente singola, come l'attività fisica da sola, generalmente non hanno avuto successo e gli studi multicomponente non sono stati progettati per isolare l'impatto di una componente rispetto a un'altra. Se l'obiettivo dello studio fosse troppo ristretto (ad esempio, il consumo di 5 frutta e verdura al giorno), qualsiasi impatto sul peso o sul BMI sarebbe probabilmente troppo piccolo per essere rilevato.
La maggior parte degli interventi di successo descritti nella relazione tecnica riguardava la consulenza nutrizionale senza una dieta strutturata. (Le eccezioni sono costituite da un piccolo studio che ha riscontrato che sia le diete a basso contenuto di carboidrati sia quelle modificate erano migliori del controllo, 572 e uno studio che ha riscontrato che concentrarsi solo sulle bevande e concentrarsi su più cambiamenti nutrizionali erano entrambi superiori al controllo ma non diversi l'uno dall'altro. 571 ) Due studi efficaci sugli adolescenti hanno implementato una restrizione calorica da 1300 a 1550 calorie al giorno, ma gli interventi includevano anche componenti aggiuntivi, come la promozione dell'attività fisica e strategie di cambiamento del comportamento. 563 , 591 Due piccoli studi hanno riscontrato benefici da interventi che hanno ridotto il carico glicemico. 564, 574
Nonostante la mancanza di prove per strategie specifiche sugli esiti del peso, molte di queste strategie hanno chiari benefici per la salute e sono state componenti in RCT di intervento comportamentale intensivo. Molte strategie sono approvate dalle principali organizzazioni professionali o di sanità pubblica. Pertanto, i pediatri e altri PHCP possono opportunamente incoraggiare le famiglie ad adottare queste strategie.
I pediatri e altri PHCP dovrebbero presentare queste strategie specifiche nel contesto dell'IM, aiutando le famiglie a identificare i propri obiettivi ea determinare i passaggi per superare le barriere nel fare il cambiamento. The AAP's Next Steps: A Practitioner's Guide of Themed Follow-up Visits to Help Patients Raggiung a Healthy Weight fornisce strategie passo-passo per il pediatra o altri PHCP sul contenuto e sulla consegna di ciascun tema, comprese le dimensioni delle porzioni, il tempo davanti allo schermo e il sonno , modelli di pasti e spuntini, bullismo e prese in giro. 657 , 658
La tabella 18 elenca le strategie comportamentali specifiche approvate dalle principali organizzazioni professionali e sanitarie pubbliche. Vengono citate alcune revisioni sistematiche, che includono molti studi di associazione, ma non è stata eseguita una ricerca completa di studi e revisioni.
Strategie di comportamento
| Strategia . | Descrizione . | Riferimenti . |
|---|---|---|
| Riduzione delle bevande zuccherate (SSB) | Una maggiore assunzione di bevande zuccherate (bevande gassate, bevande zuccherate, soda, bevande sportive e bevande alla frutta) è associata a un maggiore aumento di peso negli adulti e nei bambini. L'American Heart Association (AHA) raccomanda non più di 25 g (6 cucchiaini) al giorno di zucchero aggiunto e non più di 1 porzione da 8 once di SSB a settimana. L'AAP scoraggia il consumo di bevande sportive e bevande energetiche per bambini e adolescenti. La dichiarazione AAP sul succo di frutta rileva che è un cattivo sostituto della frutta intera a causa del suo alto contenuto di zuccheri e calorie e i pediatri dovrebbero sostenere l'eliminazione del succo di frutta nei bambini con eccessivo aumento di peso. | Revisione sistematica 659 ; AHA SSB 660 ; AAP bevande sportive ed energetiche 661 ; Succo di frutta AAP 662 |
| Scegli Il mio piatto | MyPlate è l'ampia serie di raccomandazioni del Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti (USDA) per un'alimentazione sana per gli americani. Queste raccomandazioni includono molteplici obiettivi dietetici salutari: a basso contenuto di zuccheri aggiunti, a basso contenuto di grassi concentrati, denso di nutrienti ma non denso di calorie, all'interno di un intervallo calorico appropriato senza restrizione calorica definita e con proteine e carboidrati bilanciati. I principi possono essere adattati a diverse culture alimentari. C'è una sorprendente scarsità di letteratura sull'impatto di queste linee guida sulla salute e sui risultati del BMI e sulle pratiche educative più efficaci. | USDA choosemyplate.gov |
| 60 minuti al giorno di attività fisica da moderata a intensa | L'esercizio aerobico, specialmente per 60 minuti alla volta, è associato a un aumento del peso corporeo in gioventù, sebbene il suo effetto possa essere piccolo e variabile. È anche associato a migliori profili del metabolismo del glucosio. L'interval training ad alta intensità nei giovani con obesità può migliorare il grasso corporeo, il peso e i fattori di rischio cardiometabolico, sebbene l'effetto sia variabile. 663 Le linee guida sull'attività fisica per gli americani raccomandano 60 minuti al giorno per bambini e adolescenti. | Revisioni sistematiche 664 – 667 ; attività fisica AAP; Linee guida per gli americani 379 , 635 |
| Riduzione del comportamento sedentario | La riduzione del comportamento sedentario, generalmente definito come riduzione del tempo davanti allo schermo, ha costantemente mostrato un miglioramento nelle misure del BMI, sebbene l'impatto sia minimo. I primi studi si sono concentrati sulla televisione ridotta, un'attività discreta più semplice degli attuali dispositivi elettronici multifunzionali. L'AAP raccomanda di non utilizzare i media sotto i 18 mesi, un limite di 1 ora per i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni e un piano monitorato dai genitori per l'uso dei media nei bambini più grandi, con l'obiettivo di un uso appropriato, non eccessivo ma senza un definito limite superiore. | AAP media e giovani menti 170 ; revisione sistematica 656 |
| Strategy . | Description . | References . |
|---|---|---|
| Reduction of sugar-sweetened beverages (SSBs) | Higher intake of sugar-sweetened beverages (carbonated beverages, sweetened beverages, soda, sports drinks, and fruit drinks) is associated with greater wt gain in adults and children. The American Heart Association (AHA) recommends not more than 25 g (6 tsp) each day of added sugar and not more than 1, 8-oz serving of SSB per week. The AAP discourages the consumption of sports drinks and energy drinks for children and adolescents. The AAP statement on fruit juice notes that it is a poor substitute for whole fruit because of its high sugar and calorie content and pediatricians should advocate for elimination of fruit juice in children with excessive wt gain. | Systematic review659 ; AHA SSB660 ; AAP sports and energy drinks661 ; AAP fruit juice662 |
| Choose My Plate | MyPlate is the US Department of Agriculture’s (USDA) broad set of recommendations for healthy eating for Americans. These recommendations include multiple healthy diet goals: low in added sugar, low in concentrated fat, nutrient dense but not calorie dense, within an appropriate calorie range without defined calorie restriction, and with balanced protein and carbohydrate. The principles can be adapted to different food cultures. There is a surprising dearth of literature on the impact of these guidelines on health and BMI outcomes and on the most effective education practices. | USDA choosemyplate.gov |
| 60 min daily of moderate to vigorous physical activity | Aerobic exercise, especially for 60 min at a time, is associated with improved body weight in youth although its effect may be small and variable. It is also associated with better glucose metabolism profiles. High-intensity interval training in youth with obesity may improve body fat, weight, and cardiometabolic risk factors, although the effect is variable.663 The Physical Activity Guidelines for Americans recommends 60 min per day for children and adolescents. | Systematic reviews664–667 ; AAP physical activity; Guidelines for Americans379,635 |
| Reduction in sedentary behavior | Reduction in sedentary behavior, generally defined as reduced screen time, has consistently shown improvement in BMI measures, although impact is small. Early studies focused on reduced television, a discrete activity that is simpler than current multifunctional electronic devices. The AAP recommends no media use under age 18 mo, a 1-h limit for ages 2–5 y, and a parent-monitored plan for media use in older children, with a goal of appropriate, not-excessive use but without a defined upper limit. | AAP media and young minds170 ; systematic review656 |
La tabella 19 presenta le strategie che sono comuni ma che non sono state ancora affrontate dall'AAP o da altre importanti organizzazioni sanitarie. Per alcuni, revisioni sistematiche rigorose forniscono informazioni sui potenziali benefici così come sui danni o sulla mancanza di danni. È inclusa una breve menzione della letteratura esistente, ma non sono state eseguite ricerche approfondite di pubblicazioni.
Strategie comuni
| Strategia . | Descrizione . | Riferimenti . |
|---|---|---|
| Evitare di saltare la colazione | Saltare la colazione tra i bambini è associato a sovrappeso e obesità e a una minore qualità dell'assunzione dietetica durante il giorno. | Revisione sistematica 668 |
| Dieta a semaforo | Questo approccio all'insegnamento di un'alimentazione sana ha mostrato un successo costante nel contesto di programmi multicomponente da moderati ad intensi, in cui fornitori esperti aiutano le famiglie a imparare e utilizzare la dieta. | Il riepilogo delle prove è disponibile sul sito Web dell'Accademia di nutrizione e dietetica: https://www.andeal.org/topic.cfm?cat=1429&evidence_summary_id=250033&highlight=traffice%20light%20diet&home=1 . |
| 5 2 1 0 | Questo messaggio è emerso da un consorzio di pediatri di assistenza primaria come semplice, memorabile e fattibile ( www.mainehealth.org/Lets-Go/Childrens-Program ). Ogni componente della messaggistica 5-2-1-0 è in linea con una raccomandazione o linea guida importante: 5 frutta e verdura al giorno sono coerenti con le raccomandazioni USDA ChooseMyPlate, 2 ore o meno di tempo davanti allo schermo sono coerenti con le versioni precedenti della politica AAP; 1 ora o più di attività fisica da moderata a vigorosa è coerente con le raccomandazioni sull'attività fisica per gli americani e 0 (o quasi nessuna) bevanda zuccherata è in linea con USDA, AHA e AAP. | Scarsa letteratura sull'impatto del peso o dell'IMC. 669 , 670 Il raggiungimento dei comportamenti 5-2-1-0 è basso. 671 |
| Uso dell'attività fisica basata sullo schermo (exergames) | I videogiochi che richiedono attività fisica possono ridurre il peso corporeo dei bambini. I giocatori possono raggiungere livelli di attività fisica di intensità da leggera a moderata durante il gioco exergame, in particolare i giochi che coinvolgono il movimento di tutto il corpo. Revisioni sistematiche hanno dimostrato che i bambini possono perdere peso corporeo o attenuare l'aumento di peso quando giocano a exergame per un periodo di tempo prolungato. L'ambiente specifico in cui l'exergaming ha portato a un miglioramento del peso, dell'adiposità o del punteggio z del BMI includeva la casa, parte di un programma strutturato di attività fisica e parte di un trattamento dell'obesità multicomponente. I bambini hanno sperimentato modeste riduzioni di peso, adiposità o punteggio z del BMI quando gli exergame sono stati forniti a casa, all'interno di un programma strutturato di attività fisica e all'interno di un programma di trattamento dell'obesità. | 645 , 672-683 _ _ |
| Quantità di sonno adeguata all'età | L'obesità è associata a una durata del sonno più breve e l'associazione sembra essere guidata dall'aumento del consumo calorico, dalla diminuzione dell'attività fisica dovuta all'affaticamento e da potenziali alterazioni ormonali e metaboliche come l'aumento della grelina e la diminuzione della leptina che portano alla fame. | Revisione sistematica 243 – 247 |
| Strategy . | Description . | References . |
|---|---|---|
| Avoidance of breakfast skipping | Breakfast skipping among children is associated with overweight and obesity and with lower quality of dietary intake throughout the day. | Systematic review668 |
| Traffic Light Diet | This approach to teaching healthy eating has shown consistent success within the context of moderate- to high-intensive multicomponent programs, in which experienced providers help families learn and use the diet. | Evidence summary can be found on the Academy of Nutrition and Dietetics Web site: https://www.andeal.org/topic.cfm?cat=1429&evidence_summary_id=250033&highlight=traffice%20light%20diet&home=1. |
| 5 2 1 0 | This messaging emerged from a consortium of primary care pediatricians as simple, memorable, and feasible (www.mainehealth.org/Lets-Go/Childrens-Program). Each component of 5-2-1-0 messaging aligns with a major recommendation or guideline: 5 fruits and vegetables a day is consistent with the USDA ChooseMyPlate recommendations, 2 h or less of screen time is consistent with earlier versions of AAP policy; 1 h or more of moderate to vigorous physical activity is consistent with Physical Activity Recommendations for Americans, and 0 (or nearly no) sugar-sweetened beverages aligns with USDA, AHA, and AAP. | Scant literature on weight or BMI impact.669,670 Attainment of 5-2-1-0 behaviors is low.671 |
| Use of screen-based physical activity (exergames) | Video games that require physical activity can reduce children’s body wt. Players can reach levels of light-to-moderate intensity physical activity during exergame play, especially games that involve whole-body movement. Systematic reviews have shown that children can lose body weight or attenuate weight gain when playing exergames over a sustained period of time. Specific setting in which exergaming resulted in weight, adiposity, or BMI z-score improvement included home, part of a structured physical activity program, and part of a multicomponent obesity treatment. Children experienced modest reductions in weight, adiposity, or BMI z-score when exergames were provided in the home, within a structured physical activity program, and within an obesity treatment program. There is less evidence to date for newer technologies like smartphone apps and wearables, but these are promising tools to engage and sustain youths’ interest in healthy behaviors. | 645,672–683 |
| Appropriate amount of sleep for age | Obesity is associated with shorter sleep duration, and the association appears to be driven by increased calorie consumption, decreased physical activity from fatigue, and potential hormonal and metabolic alterations such as increased ghrelin and decreased leptin leading to hunger. | Systematic review243–247 |
Quando si interviene attivamente per trattare il sovrappeso e l'obesità nel contesto delle cure primarie, i pediatri e altri PHCP dovrebbero anche valutare e affrontare i fattori di rischio modificabili per l'obesità descritti nella sezione Fattori di rischio. Questi includono stili di alimentazione dei genitori, frequenza di mangiare fuori e mangiare fast food e ACE, tra gli altri fattori di rischio domestici. La consapevolezza dei supporti e delle barriere nella comunità del paziente aiuterà anche a guidare la famiglia verso risorse fuori casa, come parchi e programmi ricreativi, orti comunitari e politiche di benessere scolastico.
I genitori e gli operatori sanitari hanno un ruolo cruciale da svolgere nel trattamento dell'obesità attraverso strategie come il monitoraggio dei genitori, la definizione dei limiti, la riduzione delle barriere, la gestione dei conflitti familiari e la modifica dell'ambiente domestico. 15 , 684 , 685 Una revisione sistematica del coinvolgimento dei genitori negli studi sul trattamento dell'obesità infantile ha rilevato che il coinvolgimento dei genitori di intensità medio-alta era associato a misure di efficacia del trattamento correlate al peso. 686 I genitori possono fungere da modello e fornire supporto nel trattamento dell'obesità. Inoltre, una migliore relazione genitore-figlio funge da mediatore nello sviluppo di comportamenti più sani e in un ulteriore controllo del peso. 687 Anche i genitori stessi e le relazioni familiari possono trarre beneficio dal trattamento dell'obesità infantile.
Una recente revisione sistematica ha rilevato che alcune caratteristiche comuni che coinvolgono i genitori negli interventi di trattamento dell'obesità con i loro figli preadolescenti hanno avuto successo nel produrre cambiamenti comportamentali relativi all'alimentazione e all'attività fisica. Queste caratteristiche includono la promozione della motivazione intrinseca e dell'autoefficacia attraverso l'empowerment di genitori e figli e la promozione del valore condiviso e della proprietà dell'intera famiglia. Le attività più comunemente associate al cambiamento positivo del comportamento includevano la leadership dei genitori nella definizione degli obiettivi, nella risoluzione dei problemi, nel supporto sociale, nella dimostrazione dei comportamenti desiderati e nella ristrutturazione dell'ambiente domestico. È incoraggiante che la maggior parte degli studi che includevano popolazioni a basso reddito in questa revisione abbia trovato risultati favorevoli. 688
L'adolescenza può presentare sfide sostanziali all'assistenza familiare, perché questo periodo è caratterizzato da un periodo normativo dello sviluppo di maggiore desiderio di indipendenza e autonomia, nonostante la continua dipendenza dai genitori per molte esigenze. Date queste sfide, la ricerca che indaga specifici paradigmi clinici per il coinvolgimento dei genitori nel trattamento dell'obesità adolescenziale dimostra risultati contrastanti riguardo al livello ideale di coinvolgimento e alle specifiche strategie genitoriali che possono ottimizzare il trattamento. Sono necessarie ulteriori ricerche e rapporti dettagliati per informare le linee guida cliniche per ottimizzare il ruolo dei genitori nel trattamento dell'obesità adolescenziale. 634
G. Autogestione
L'obesità è una malattia cronica complessa con fattori causali biologici, ambientali e di altro tipo che sono sistemici e operano a livello locale, regionale e globale. Come per tutte le malattie croniche, il paziente e la famiglia devono gestire le esigenze della malattia e il trattamento basato sull'evidenza nel contesto di questi fattori. Ciò significa che i singoli pazienti e le loro famiglie avranno sfide uniche da superare in base alla gravità della loro malattia e alle avversità del loro ambiente. Un trattamento efficace dell'obesità aiuta i pazienti e le famiglie a sviluppare strategie di autogestione che sono fondamentali per la gestione delle malattie croniche in questo contesto.
L'autogestione è stata definita come "lo sviluppo di una serie di atteggiamenti, comportamenti di salute e abilità per aiutare a ridurre al minimo l'impatto della loro condizione su tutti gli aspetti della vita per se stessi, le loro famiglie e gli operatori sanitari". 689 L'autogestione è stata anche descritta «come un processo dinamico, interattivo e quotidiano in cui gli individui si impegnano a gestire una malattia cronica», 690 e «la capacità dell'individuo, in collaborazione con la famiglia, la comunità e gli operatori sanitari, gestire i sintomi; trattamenti; cambiamenti dello stile di vita; e le conseguenze psicosociali, culturali e spirituali delle condizioni di salute”. 691 Ad esempio, il cambiamento della dieta è un'importante strategia terapeutica nell'autogestione di molte malattie croniche 692 ,693 e riguarda “il supporto su misura per migliorare le conoscenze, le abilità e la fiducia” 694 promuovendo facilitatori come “luogo, lingua, incentivi e risorse su misura” 695 mitigando nel contempo le barriere, come conoscenze o abilità inadeguate o mancanza di tempo. 696 Per i bambini piccoli ei bambini con disabilità, l'“autogestione” può essere applicata agli assistenti per conto o in collaborazione con il paziente.
Il complesso ambiente in cui vivono i bambini e gli adolescenti con obesità e le loro famiglie deve essere riconosciuto nel modo in cui i fornitori individuano e adattano i supporti all'autogestione.
H. Considerazioni sul trattamento per bambini e giovani con esigenze sanitarie speciali
CYSHCN sono coloro che hanno, o che sono a maggior rischio di, una condizione fisica, dello sviluppo, comportamentale o emotiva cronica e che richiedono anche servizi sanitari e correlati di un tipo o importo superiore a quello richiesto dai bambini in generale. 74
È importante che la gestione dell'obesità per CYSHCN includa protocolli e processi simili a quelli per i bambini con sviluppo tipico. Ciò include la valutazione dei comportamenti di salute, l'identificazione delle risorse e delle politiche della comunità, la condivisione di risorse appropriate e la promozione di comportamenti sani. 697 , 698 I pediatri e altri PHCP sono incoraggiati a valutare i rischi che contribuiscono all'obesità in collaborazione con le famiglie e i team interdisciplinari (specialisti, psicologi, fornitori di cure primarie, professionisti della salute mentale, assistenti sociali, fisioterapisti e dietisti), fornendo ai loro pazienti (CYSHCN ) e alle loro famiglie con competenze e risorse essenziali per gestire l'obesità.
Inoltre, è fondamentale riconoscere che i CYSHCN possono avere condizioni fisiche, emotive e/o cognitive che impediscono loro di impegnarsi in attività comunitarie o cliniche disponibili per i loro coetanei con sviluppo tipico. 699 Pertanto, soluzioni creative per promuovere l'attività fisica e un'alimentazione sana e il cambiamento del comportamento sono vitali per questa popolazione speciale. Le soluzioni provengono dalla guida e dalla supervisione di famiglie, operatori sanitari e personale ricreativo della comunità per attività fisiche appropriate e consumo di opzioni alimentari più sane. 700-702 _ _
È essenziale sottolineare i numerosi vantaggi delle attività ricreative per CYSHCN per includere il miglioramento della socializzazione, del livello di forma fisica e delle capacità motorie e motorie. 703 , 704 Ulteriori raccomandazioni su nutrizione, attività fisica e tempo sedentario possono essere trovate in un recente rapporto dell'Healthy Weight Research Network, un gruppo interdisciplinare di ricercatori clinici ed esperti che fornisce il trattamento dell'obesità di bambini con autismo e altre disabilità intellettive e/o dello sviluppo . 697
Il modello di classificazione internazionale del funzionamento (ICF), della disabilità e della salute e le raccomandazioni AAP sono quadri appropriati relativi alla valutazione delle condizioni di salute pertinenti e dei fattori contestuali che influenzano il CYSHCN per aiutare nella pianificazione del trattamento dell'obesità, come mostrato nella Figura 5 . Il framework ICF può essere utilizzato per organizzare approcci nella gestione dell'obesità infantile.
Il framework ICF e le F-words. 705 Usato con permesso.
I bambini con sindromi genetiche correlate all'obesità, difficoltà comportamentali, disabilità dello sviluppo e disturbi ipotalamici ( Tabella 2 ) hanno aggiunto il rischio di obesità e potrebbero aver bisogno di ulteriori supporti nel trattamento dell'obesità. 316
L'iperfagia può essere particolarmente difficile da gestire in CYSHCN. Potrebbe essere necessaria una combinazione di tecniche comportamentali specifiche nel contesto del trattamento comportamentale basato sulla famiglia e l'uso della farmacoterapia. 700
La sindrome di Prader Willi è una malattia genetica complessa che colpisce da 1 persona su 15.000 a 1 su 30.000 ed è associata a obesità e iperfagia. 706 , 707 Raccomandazioni specifiche per la supervisione sanitaria e l'assistenza multicomponente possono aiutare i pediatri e altri PHCP a istituire un approccio terapeutico longitudinale all'assistenza.
L'obesità ipotalamica è un disturbo neuroendocrino derivante da un danno all'ipotalamo, che interrompe il sistema di regolazione energetica del corpo, che richiede un trattamento multicomponente intensivo. 708
L'ADHD è associato all'obesità e sintomi come deficit di vigilanza e attenzione causati da disturbi respiratori del sonno attribuibili all'obesità possono sovrapporsi a quelli dell'ADHD. L'impulsività nell'ADHD può contribuire a un'alimentazione disregolata e all'aumento di peso. Un trattamento efficace dell'ADHD nei bambini con obesità può essere associato al raggiungimento di uno stato di peso più sano. 709
I. Uso della farmacoterapia
Raccomandazione di consenso
Gli autori CPG raccomandano pediatri e altri PHCP:
Può offrire ai bambini di età compresa tra gli 8 e gli 11 anni affetti da obesità una farmacoterapia per la perdita di peso, in base alle indicazioni terapeutiche, ai rischi e ai benefici, in aggiunta al comportamento salutare e al trattamento dello stile di vita.
Sebbene l'IHBLT disponga del più ampio corpus di prove che soddisfano i criteri di efficacia di alta qualità della revisione delle prove, è importante considerare l'uso della farmacoterapia per bambini e adolescenti che richiedono un'opzione di trattamento aggiuntiva per gestire la loro obesità. In particolare, i bambini con comorbidità più immediate e pericolose per la vita, quelli più anziani e quelli affetti da obesità più grave possono richiedere ulteriori opzioni terapeutiche. Per i bambini di età inferiore ai 12 anni, non ci sono prove sufficienti per fornire un KAS per l'uso della farmacoterapia per la sola indicazione dell'obesità. Esistono, tuttavia, condizioni specifiche descritte di seguito per le quali può essere indicato l'uso di farmaci. Inoltre, sebbene le prove siano insufficienti al momento di questa revisione delle prove, l'uso della farmacoterapia per aiutare la riduzione del BMI nei bambini è un campo in rapida evoluzione; nuove prove potrebbero portare a ulteriori opzioni per i bambini di età inferiore ai 12 anni in futuro.
Studi inclusi
Al momento della revisione delle prove per questo CPG, 27 studi randomizzati soddisfacevano i criteri di inclusione per la revisione e sono stati presi in considerazione anche altri 8 studi osservazionali. La maggior parte degli studi ha valutato l'efficacia della metformina da sola ( n = 16 randomizzati, 7 osservazionali) o in combinazione con altri farmaci ( n = 7 randomizzati). Altri studi hanno valutato orlistat ( n = 2 randomizzati), exenatide ( n= 2 randomizzati), o altri farmaci con un solo studio citato (fentermina, carotenoidi misti, topiramato, efedrina e ormone della crescita umano ricombinante). Dalla revisione delle prove, sono state pubblicate ulteriori prove di alta qualità per definire la sicurezza e l'efficacia di nuovi agenti (setmelanotide, liraglutide e la combinazione fentermina o topiramato) e sono incluse in questa discussione.
Uso di farmaci e meccanismi di azione
Metforminaè un agente antidiabetico utilizzato nel diabete di tipo 2 tra i pazienti di età pari o superiore a 10 anni. La metformina ha anche diverse indicazioni non approvate dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense, tra cui prediabete, PCOS e prevenzione dell'aumento di peso se utilizzata con farmaci antipsicotici atipici. La metformina è un farmaco biguanide che riduce i livelli di glucosio nel sangue diminuendo la produzione di glucosio nel sangue nel fegato, diminuendo l'assorbimento intestinale e aumentando la sensibilità all'insulina. È disponibile in formulazioni a rilascio immediato ea rilascio prolungato; la dose iniziale raccomandata è di 500 mg, una o due volte al giorno, con aumenti graduali fino a una dose massima giornaliera totale di 2500 mg. Gli effetti avversi sono dose-dipendenti e comprendono gonfiore, nausea, flatulenza e diarrea. L'acidosi lattica è una complicanza grave ma molto rara nella popolazione pediatrica. 711
La metformina non è stata approvata come farmaco dimagrante. Una meta-analisi del 2020 degli studi sulla metformina negli adulti con obesità ha mostrato una riduzione del peso modesta (<5%, o 1 unità BMI) con metformina quando usata in aggiunta allo stile di vita; tuttavia, l'efficacia è incoerente tra le diverse popolazioni. 712 L'evidenza dell'efficacia della metformina per la perdita di peso nelle popolazioni pediatriche è similmente contrastante. Un piccolo studio ha randomizzato 39 adolescenti di età compresa tra 13 e 18 anni con obesità che partecipavano a un programma di modifica dello stile di vita a metformina cloridrato XR 2000 mg o placebo una volta al giorno per 48 settimane. 713 Gli adolescenti che assumevano metformina hanno ridotto il BMI di circa 1 kg/m 2 rispetto a un leggero aumento del BMI tra gli adolescenti nel programma solo stile di vita.
Un altro studio randomizzato ben progettato su 100 bambini di età compresa tra 6 e 12 anni con obesità grave (IMC medio 34,6 kg/m2 ) ha mostrato una riduzione dell'IMC di circa 1 kg/m2 alla dose di 1000 mg due volte al giorno per 6 mesi, anche in aggiunta al trattamento dello stile di vita. 714 I sintomi gastrointestinali limitavano la dose massima tollerata in quasi il 20% dei pazienti, tuttavia, e non è stata osservata alcuna ulteriore riduzione del BMI con il trattamento oltre i 6 mesi. Dei 16 studi sulla metformina che hanno soddisfatto i criteri di inclusione di qualità per la revisione delle prove, circa due terzi hanno mostrato una modesta riduzione del BMI. 713 – 724 Un terzo non ha mostrato alcun beneficio. 725-728 _ _
Gli studi efficaci includevano tipicamente dosi più elevate di metformina, un trattamento aggiuntivo più intensivo per lo stile di vita e l'uso in bambini o adolescenti con obesità più grave e/o diagnosi secondaria, come prediabete o PCOS. Data l'efficacia modesta e incoerente, la metformina può essere considerata in aggiunta al trattamento intensivo del comportamento sanitario e dello stile di vita e quando sono presenti altre indicazioni per l'uso della metformina.
Orlistat è un inibitore della lipasi intestinale che blocca l'assorbimento dei grassi attraverso l'inibizione della lipasi pancreatica e gastrica. Attualmente è approvato per i bambini dai 12 anni in su alla dose di 120 mg, 3 volte al giorno. Gli effetti avversi includono steatorrea, urgenza fecale e flatulenza; questi effetti avversi limitano notevolmente la tollerabilità e, quindi, orlistat è usato raramente nel trattamento dell'obesità pediatrica. Orlistat è approvato dalla FDA per il trattamento a lungo termine dell'obesità nei bambini di età pari o superiore a 12 anni. 729 , 730
Gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone, come liraglutide, exenatide, dulaglutide e semaglutide, riducono la fame rallentando lo svuotamento gastrico e agendo su bersagli nel sistema nervoso centrale. A seconda del farmaco, la formulazione è orale o un'iniezione sottocutanea giornaliera o settimanale. Due piccoli studi su exenatide (iniezione settimanale) tra bambini di appena 8 anni hanno mostrato una riduzione del BMI compresa tra 0,9 e 1,18 U, ma con effetti avversi significativi. Exenatide è attualmente approvato nei bambini di età compresa tra 10 e 17 anni con T2DM. Un recente studio controllato randomizzato ha trovato liraglutide (iniezione giornaliera) più efficace del placebo nella perdita di peso a 1 anno tra i pazienti di età pari o superiore a 12 anni con obesità che non hanno risposto al trattamento dello stile di vita. 710 L'entità della differenza era di circa 4,5 kg di peso corporeo perso o una riduzione del BMI del 5%. La dose iniziale è di 0,6 mg al giorno fino a una dose massima di 3,0 mg al giorno, per iniezione sottocutanea. Gli effetti avversi includono nausea e vomito e, tra i pazienti con una storia familiare di neoplasia endocrina multipla, un lieve aumento del rischio di carcinoma midollare della tiroide. 710 Liraglutide è approvato dalla FDA per il trattamento a lungo termine dell'obesità (con o senza T2DM) nei bambini di età pari o superiore a 12 anni.
Gli agonisti del recettore della melanocortina 4 (MC4R), come il setmelanotide, agiscono sulla via MC4R per ripristinare la normale funzione per la regolazione dell'appetito che è stata interrotta a causa di deficit genetici a monte del recettore MC4. I recettori MC4 nel cervello regolano la fame, la sazietà e il dispendio energetico. La dose giornaliera è da 1 a 3 mg al giorno, somministrata per via sottocutanea, e si traduce in una perdita di peso dal 12% al 25% in 1 anno in un piccolo studio non controllato su pazienti con questi rari deficit. Gli effetti avversi comuni includono reazioni al sito di iniezione e nausea. Setmelanotide è approvato dalla FDA per i pazienti di età pari o superiore a 6 anni con deficit di proopiomelanocortina (POMC), subtilisina della proproteina o deficit di kexina di tipo 1 e deficit del recettore della leptina confermato da test genetici.
La fentermina è un inibitore centrale della captazione della norepinefrina, ma inibisce anche in modo non selettivo la ricaptazione della serotonina e della dopamina e riduce l'appetito. Le dosi raccomandate includono 7,5 mg, 15 mg, 30 mg o 37,5 mg e gli effetti avversi includono aumento della pressione arteriosa, vertigini, mal di testa, tremore, secchezza delle fauci e mal di stomaco. Gli effetti avversi sono dose-dipendenti; tuttavia, l'efficacia non sempre aumenta con l'aumentare della dose. Phentermine è approvato dalla FDA per la terapia a breve termine (3 mesi) per gli adolescenti di età pari o superiore a 16 anni.
Il topiramato è un inibitore dell'anidrasi carbonica e sopprime l'appetito a livello centrale attraverso meccanismi in gran parte sconosciuti. Il principale effetto avverso è il rallentamento cognitivo, che può interferire con la concentrazione accademica o altre attività della vita quotidiana. Inoltre, il topiramato è un potenziale teratogeno e richiede consulenza e controllo delle nascite affidabile per le pazienti in grado di rimanere incinta. Il dosaggio tipico per la prevenzione del mal di testa varia da 25 mg al giorno a 100 mg al giorno in dosi due volte al giorno. Sebbene il topiramato abbia un'indicazione per il trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata negli adulti (età ≥ 18), solo 1 studio ha valutato l'uso del topiramato nei bambini e non differiva dal placebo. Il topiramato è attualmente approvato dalla FDA per i bambini di età pari o superiore a 2 anni con epilessia e per la prevenzione del mal di testa nei bambini di età pari o superiore a 12 anni.
Phentermine e topiramato come farmaci combinati sono approvati per la perdita di peso negli adulti. Dati recenti mostrano che tra gli adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni con storia documentata di incapacità di perdere peso sufficiente o incapacità di mantenere la perdita di peso in un programma di modifica dello stile di vita (età media, 14 anni; BMI medio, 37,8 kg/m 2 ) , BMI la variazione percentuale a 56 settimane è stata di -10,44 (dose elevata; 15 mg/92 mg) e -8,11 (dose media; 7,5 mg/46 mg) rispetto al placebo. 731 Il trattamento ha anche migliorato i profili di colesterolo HDL e TG. Gli eventi avversi riportati non erano più comuni del placebo nell'intervallo di dosi alte o medie.
La lisdexamfetamina è simile nel meccanismo alla fentermina ed è un farmaco di classe stimolante approvato per i bambini dai 6 anni in su con ADHD. Ha un'indicazione per il trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata nei pazienti di età pari o superiore a 18 anni; pertanto, viene utilizzato off-label per i bambini con obesità. Tuttavia, al momento di questa revisione non è disponibile alcuna prova per dimostrare la sicurezza o l'efficacia per l'indicazione dell'obesità nei bambini.
Qualifiche del prescrittore
I farmaci per la perdita di peso richiedono la stessa supervisione e competenza nella gestione di altri farmaci utilizzati nell'assistenza pediatrica. Per informare adeguatamente i pazienti e i genitori sui rischi e i benefici dell'uso off-label o sperimentale di nuove terapie, i pediatri e altri PHCP che prescrivono farmaci per la perdita di peso dovrebbero essere a conoscenza dei criteri di selezione del paziente, dell'efficacia del farmaco, degli effetti avversi e del follow-up linee guida di monitoraggio. Inoltre, i farmaci iniettabili possono richiedere un insegnamento aggiuntivo per le famiglie che non è disponibile in tutti gli uffici di assistenza primaria. I pediatri e altri PHCP possono scegliere di fare riferimento a esperti di obesità pediatrica o centri di trattamento per la prescrizione di farmaci per la perdita di peso.
Nessuna prova attuale supporta l'uso di farmaci per la perdita di peso come monoterapia; pertanto, i pediatri e altri PHCP che prescrivono farmaci per la perdita di peso ai bambini dovrebbero fornire o fare riferimento a interventi comportamentali intensivi per pazienti e famiglie in aggiunta alla terapia farmacologica.
J. Chirurgia metabolica e bariatrica pediatrica
È ampiamente riconosciuto che le forme più gravi di obesità pediatrica (ossia, obesità ≥classe 2; BMI ≥ 35 kg/m 2 , o il 120% del 95° percentile per età e sesso, a seconda di quale sia il più basso) rappresentino una “epidemia all'interno di un epidemia." Inoltre, l'obesità grave è un presagio dell'instaurarsi e della progressione cumulativa di numerose comorbidità correlate, di un ridotto stato di salute a lungo termine e di una ridotta aspettativa di vita. 654 , 739
Per gli adulti, le prove a sostegno delle indicazioni cliniche e delle raccomandazioni associate all'uso della chirurgia metabolica e bariatrica si basano su un corpus di letteratura in espansione dall'inizio degli anni '60. 740 Le analisi corrispondenti relative all'uso di varie procedure chirurgiche per la perdita di peso nelle popolazioni pediatriche sono state stabilite principalmente negli ultimi 20-30 anni. Ampi studi osservazionali prospettici contemporanei e ben progettati hanno confrontato coorti di adolescenti sottoposti a trattamento chirurgico bariatrico rispetto a trattamento intensivo dell'obesità o controlli non chirurgici.
Questi studi suggeriscono che la chirurgia per la perdita di peso è sicura ed efficace per i pazienti pediatrici in contesti completi di chirurgia metabolica e bariatrica che hanno esperienza di lavoro con i giovani e le loro famiglie. Il bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y e la gastrectomia a manica verticale sono entrambi comunemente eseguiti nel gruppo di età pediatrica e determinano una perdita di peso significativa e prolungata, accompagnata da miglioramenti e/o risoluzione di numerose condizioni di comorbidità correlate. 732 Le procedure di bendaggio gastrico regolabile laparoscopico, approvate dalla FDA solo per i pazienti di età pari o superiore a 18 anni, sono diminuite nell'uso sia negli adulti che nei giovani a causa dei peggiori effetti a lungo termine e dei tassi di complicanze superiori al previsto. 647 , 652 , 654 ,655 , 706 , 732 – 736 , 739 – 744
Analogamente all'esperienza degli adulti, un corpo di dati in espansione mostra che anche i pazienti bariatrici pediatrici sperimentano una riduzione duratura del BMI, 152 , 744-748 , nonché un miglioramento significativo e/o un miglioramento completo di diverse condizioni di comorbidità correlate all'obesità . Questi includono HTN, T2DM, dislipidemia, fattori di rischio di malattie cardiovascolari e qualità della vita correlata al peso. 152 , 654 , 734
Inoltre, recenti prove che dimostrano che gli adolescenti avevano una maggiore probabilità di remissione di alcuni fattori di rischio cardiometabolico (T2DM e HTN) rispetto agli adulti evidenziano l'argomento secondo cui un intervento chirurgico precoce può conferire vantaggi specifici legati all'impatto cumulativo delle malattie croniche correlate all'obesità. 736 L'entità significativamente inferiore dell'efficacia degli interventi comportamentali intensivi, rispetto ai miglioramenti più ampi e duraturi nel BMI e nella risoluzione delle comorbidità dopo la chirurgia metabolica e bariatrica, ha portato a un aumento significativo del volume di casi di chirurgia bariatrica pediatrica dall'inizio degli anni 2000. 126
La maggior parte delle complicanze a seguito di chirurgia metabolica e bariatrica nella popolazione pediatrica sono minori (15%), si verificano principalmente nel primo periodo postoperatorio e consistono in una combinazione di nausea postoperatoria e/o disidratazione, sebbene complicanze perioperatorie maggiori (30 giorni) sono stati riportati nell'8% degli individui. 654,733 Successive procedure correlate possono essere richieste nel 13-25% dei pazienti fino a 5 anni dopo la chirurgia metabolica e bariatrica . 744 , 746 , 747 Inoltre, i dati recenti che mostrano molteplici carenze di micronutrienti a seguito di chirurgia metabolica e bariatrica servono a evidenziare la necessità di un monitoraggio di routine ea lungo termine.
Sebbene la determinazione dell'idoneità alla chirurgia metabolica e bariatrica si basi fortemente su un approccio multicomponente e individualizzato tra i membri del team di chirurgia metabolica e bariatrica, il paziente e i genitori o tutori del paziente, i primi passi verso la considerazione dovrebbero essere forniti, quando appropriato, entro la casa medica. In particolare, i pediatri e altri PHCP dovrebbero avere familiarità con parametri clinici e antropometrici recenti e chiaramente definiti, che servono come stimolo per l'avvio di queste discussioni con il paziente e la famiglia e la comunicazione bilaterale in corso tra la casa medica e il centro chirurgico 654 , 733 ( Tabella 20). Oltre alla conoscenza delle indicazioni per la chirurgia metabolica e bariatrica, i pediatri e altri PHCP dovrebbero sviluppare e mantenere le competenze per discutere questo argomento con le famiglie in modo imparziale e sensibile. I pediatri e altri PHCP dovrebbero anche cercare di istituire un meccanismo locale e/o regionale di riferimento a strutture qualificate che offrano servizi chirurgici metabolici e bariatrici incentrati sulla pediatria.
Criteri per la chirurgia pediatrica metabolica e bariatrica 733
| Criteri di peso . | Criteri per le condizioni di comorbidità . |
|---|---|
| Obesità di classe 2, IMC ≥ 35 kg/m 2 o 120% del 95° percentile per età e sesso, a seconda di quale sia inferiore | Malattia clinicamente significativa; gli esempi includono ma non sono limitati a T2DM, IIH, NASH, malattia di Blount, SCFE, GERD, apnea ostruttiva del sonno (AHI> 5), rischi di malattie cardiovascolari (HTN, iperlipidemia, resistenza all'insulina), scarsa qualità della vita correlata alla salute. |
| Obesità di classe 3, IMC ≥ 40 kg/m2 o 140% del 95° percentile per età e sesso, a seconda di quale sia inferiore | Non richiesto ma comunemente presente. |
| Weight Criteria . | Criteria for Comorbid Conditions . |
|---|---|
| Class 2 obesity, BMI ≥ 35 kg/m2 or 120% of the 95th percentile for age and sex, whichever is lower | Clinically significant disease; examples include but are not limited to T2DM, IIH, NASH, Blount disease, SCFE, GERD, obstructive sleep apnea (AHI >5), cardiovascular disease risks (HTN, hyperlipidemia, insulin resistance), depressed health-related quality of life. |
| Class 3 obesity, BMI ≥ 40 kg/m2 or 140% of the 95th percentile for age and sex, whichever is lower | Not required but commonly present. |
AHI, indice di apnea-ipopnea.
La determinazione individuale dello stato di idoneità al momento del rinvio a un centro che offre interventi chirurgici metabolici e bariatrici per la popolazione pediatrica comporta una valutazione completa e multidisciplinare del BMI longitudinale e dello stato di comorbidità, nonché una valutazione fisiologica e psicosociale, inclusa la determinazione di potenziali controindicazioni come cause correggibili di obesità, disturbo da uso di sostanze in corso e gravidanza. Elementi importanti includono la capacità di determinare la capacità del paziente e della famiglia di comprendere i rischi ei benefici della chirurgia metabolica e bariatrica e di aderire alle modifiche dello stile di vita richieste prima e dopo tale intervento. Il processo valutativo è radicato in un quadro di processo decisionale ponderato e condiviso tra il paziente, i genitori e/o il tutore,654 , 733
Un rinvio a un centro di chirurgia metabolica e bariatrica completo con esperienza e competenza nel trattamento di pazienti di età inferiore ai 18 anni non significa necessariamente che il bambino alla fine verrà operato. Questo rinvio fornisce alla famiglia informazioni importanti e un'ulteriore valutazione dei rischi e dei benefici da utilizzare per prendere una decisione informata. Nel caso di bambini più piccoli, le raccomandazioni per l'invio a un centro multidisciplinare completo di trattamento dell'obesità con capacità chirurgica dovrebbero essere considerate caso per caso.
Sebbene i dati sull'intervento chirurgico nel gruppo di età più giovane siano limitati, recenti analisi comparative mostrano un'efficacia sostenuta e profili di sicurezza simili rispetto agli adolescenti. 737 , 738 Sono necessarie ulteriori ricerche prima di poter formulare raccomandazioni generali per i bambini di età pari o inferiore a 12 anni.
L'età non è l'unico fattore determinante per l'idoneità alla chirurgia metabolica e bariatrica. Il pediatra o altro PHCP dovrebbe tenere conto dei bisogni fisici e psicosociali del paziente. La valutazione per la chirurgia metabolica e bariatrica dovrebbe includere una visione olistica del paziente e della famiglia, compresi i fattori di rischio individuali e sociali. Le famiglie dovrebbero essere pienamente informate dei benefici e dei rischi della chirurgia metabolica e bariatrica e le loro preferenze sono fondamentali. Come evidenziato in una recente dichiarazione politica dell'AAP, la decisione di continuare la cura con un pediatra o un subspecialista medico o chirurgico pediatrico dovrebbe essere presa esclusivamente dal paziente (e dalla famiglia, a seconda dei casi). 749
L'autorizzazione all'assicurazione è una considerazione chiave per le persone che considerano l'intervento chirurgico metabolico e bariatrico indipendentemente dall'età; tuttavia, i dati evidenziano una disparità significativa per quanto riguarda la copertura dei benefici quando si confrontano le popolazioni pediatriche rispetto a quelle adulte. 126 Gli sforzi per determinare la disponibilità della copertura, comprese le potenziali strategie di mitigazione progettate per affrontare le lacune di copertura, dovrebbero essere al centro delle prime discussioni tra la famiglia, la casa medica e i fornitori di specialità chirurgiche metaboliche e bariatriche. I bambini e gli adolescenti che vengono inviati per la valutazione per la chirurgia metabolica e bariatrica dovrebbero avere questa visita di riferimento coperta e coloro che sono ritenuti idonei per la chirurgia metabolica e bariatrica dovrebbero avere le loro visite di preparazione, l'intervento stesso, il ricovero, le visite postoperatorie e le cure in corso coperte .
K. Trattamento completo dell'obesità (COT) per bambini e adolescenti
Le componenti essenziali della COT di bambini e adolescenti comprendono il trattamento dell'obesità come malattia cronica e la valutazione e la gestione delle comorbilità. Questo trattamento viene fornito dai fornitori di cure primarie e dai loro team, in collaborazione con specialisti dell'obesità pediatrica, fornitori di servizi sanitari alleati, partner della comunità e team di chirurgia metabolica e bariatrica.
Fornire un trattamento intensivo e longitudinale nella casa medica
Valutazione e monitoraggio di bambini o adolescenti per comorbilità mediche e psicologiche legate all'obesità
Identificare e affrontare i driver sociali della salute
Utilizzare approcci non stigmatizzanti al trattamento clinico che onorano le qualità individuali uniche di ogni bambino e famiglia
Utilizzando l'IM che affronta la nutrizione, l'attività fisica e il cambiamento del comportamento sanitario utilizzando obiettivi basati sull'evidenza per la riduzione del peso e la promozione della salute
Stabilire obiettivi di trattamento collaborativo non limitati alla stabilizzazione o riduzione dell'IMC, inclusi obiettivi che riflettano il miglioramento o la risoluzione di comorbilità, qualità della vita, immagine di sé e altri obiettivi relativi alla cura olistica
Integrazione di componenti e strategie per la gestione del peso in discipline appropriate, che possono includere un comportamento salutare intensivo e un trattamento dello stile di vita, con farmacoterapia e chirurgia metabolica e bariatrica, se indicato
Adattare il trattamento alle esigenze in corso e mutevoli del singolo bambino o adolescente e al contesto familiare e comunitario
Chi consegna COT? Idealmente, i team di assistenza primaria e i team specializzati nella gestione del peso pediatrico collaboreranno per fornire COT a bambini e adolescenti con obesità. I fornitori di cure primarie valutano l'obesità, valutano le comorbidità e forniscono una guida nutrizionale e sull'attività fisica centrata sul paziente e basata sull'evidenza, utilizzando l'IM. Alcune pratiche di assistenza primaria possono anche essere in grado di fornire IHBLT e opzioni farmacoterapeutiche. IHBLT, indipendentemente da dove viene consegnato, richiede l'allocazione di molto più tempo e risorse rispetto a quelli tipici nella fornitura di servizi di assistenza all'infanzia di routine. Il coordinamento nella casa di cura con altri professionisti, come dietisti, specialisti dell'esercizio fisico e professionisti della salute comportamentale, dipenderà dal piano COT del bambino e dalle risorse disponibili.Appendice 1 ).
XII. Sistemi di cura per bambini con sovrappeso e obesità
L'obesità è una malattia cronica, simile all'asma e al diabete. I bambini e gli adolescenti con obesità hanno il potenziale per beneficiare degli standard fondamentali per i sistemi di assistenza progettati per bambini e giovani con bisogni sanitari speciali. 153 , 750 CYSHCN sono definiti come "coloro che hanno o sono a maggior rischio di una condizione fisica, evolutiva, comportamentale o emotiva cronica e che richiedono anche servizi sanitari e correlati di un tipo o importo superiore a quello richiesto dai bambini in generale". 74 I principi del modello di assistenza cronica e della casa medica che possono beneficiare anche i bambini con obesità includono quanto segue:
A. Fornitura di cure basate sull'evidenza
Tutte le cure fornite ai bambini e ai giovani con obesità e alle loro famiglie dovrebbero essere basate su prove ove possibile; laddove non esistano approcci basati sull'evidenza, l'assistenza dovrebbe essere basata sull'evidenza e/o basata su pratiche promettenti.
Poiché l'obesità pediatrica diventa un problema di salute pubblica in aumento e una malattia cronica riconoscibile, diventa fondamentale fare affidamento sulla medicina basata sull'evidenza e/o sulle raccomandazioni degli esperti per stabilire la prevenzione, la valutazione e il trattamento dell'obesità. Ad oggi, diverse linee guida sono state sviluppate e aggiornate per affrontare l'obesità nei bambini. Gli esempi includono "Obesità pediatrica: valutazione, trattamento e prevenzione: una linea guida per la pratica clinica della società endocrina" e "Raccomandazioni del comitato di esperti riguardanti la prevenzione, la valutazione e il trattamento del sovrappeso e dell'obesità di bambini e adolescenti". Queste linee guida sono state fondamentali per andare avanti con la prevenzione, la valutazione e il trattamento dell'obesità nei bambini man mano che vengono condotte nuove ricerche e diventano disponibili nuove prove. Questo CPG si aggiunge a questo corpus di conoscenze.15 , 268 , 685
B. Collaborazione con bambini e famiglie
I bambini e le famiglie di bambini e giovani con obesità dovrebbero essere partner attivi e fondamentali nel processo decisionale a tutti i livelli di assistenza.
L'assistenza centrata sul paziente implica non solo la comprensione del contesto sociale e culturale della famiglia, ma anche l'apprezzamento dei suoi desideri quando vengono prese decisioni sul trattamento dell'obesità. Il desiderio della famiglia per il trattamento non dovrebbe essere dato per scontato nonostante la partecipazione alle cure primarie o alle visite specialistiche per la gestione del peso. L'uso delle tecniche MI da parte dei pediatri e di altri PHCP può, tuttavia, rafforzare l'importanza delle decisioni terapeutiche guidate dalla famiglia e promuovere la motivazione interna delle famiglie che può sostenere il trattamento. Man mano che si costruisce una relazione con la famiglia, l'IM può costituire la base per un processo decisionale condiviso tra pediatri (e altri PHCP) e famiglie sulla continuazione e l'intensificazione del trattamento. 751
L'avvento dei portali EHR per genitori e pazienti ha consentito la comunicazione bidirezionale tra famiglie e team di assistenza sanitaria e può facilitare il processo decisionale condiviso nel trattamento dell'obesità. Ulteriori facilitatori possono includere strumenti che prevedono il contributo diretto delle famiglie, come piani di assistenza e accordi di coordinamento dell'assistenza. 752 Un aiuto alla decisione del paziente per promuovere un processo decisionale condiviso sulle opzioni per il trattamento dell'obesità grave negli adolescenti è stato ritenuto fattibile e accettabile dai pediatri (e da altri operatori sanitari pediatrici) e dalle famiglie. 753
C. Fornitura di assistenza sanitaria che riconosce i valori culturali
Tutti i servizi e il supporto per i bambini e i giovani con obesità e le loro famiglie dovrebbero essere implementati e forniti in un modo linguisticamente appropriato e accessibile che riconosca i valori culturali.
Tutto il materiale scritto fornito ai bambini e ai giovani con obesità e alle loro famiglie dovrebbe essere culturalmente appropriato e in un modo e un formato appropriato per i bambini e i loro genitori o tutori che hanno una conoscenza limitata dell'inglese, bassi livelli di alfabetizzazione o menomazioni sensoriali. Con le famiglie con scarsa conoscenza dell'inglese, è necessaria la vigilanza per fornire anche un interprete qualificato e utilizzare i grafici di crescita per educare sull'obesità. 754
D. Casa medica
I bambini con obesità dovrebbero essere curati in una casa medica
I vantaggi di una casa medica per bambini e giovani con obesità includono cure semplificate, uso efficiente delle risorse (servizi domiciliari, scolastici e basati sulla comunità), esperienza e competenza ampliate per i fornitori coinvolti, creazione di un forum per la risoluzione dei problemi e una maggiore soddisfazione per il paziente, la famiglia e il fornitore. I fornitori di cure primarie possono aiutare a identificare i bambini precocemente man mano che l'obesità si sta sviluppando e basare gli sforzi di intervento sulle dinamiche familiari e sulla riduzione dei comportamenti dietetici e di attività ad alto rischio. 755 Dovrebbero anche essere stabiliti collegamenti tra le pratiche di assistenza primaria e le cliniche per il trattamento dell'obesità per coordinare l'assistenza con gli specialisti dell'obesità quando necessario (p. es., psicologo, dietista, medico). La casa medica fornisce anche un modello efficace per implementare transizioni di successo verso sistemi orientati agli adulti per curare l'obesità.
E. Transizione a fornitori di cure primarie per adulti
I bambini e gli adolescenti con obesità dovrebbero avere un piano per la transizione dell'assistenza ai fornitori di cure primarie per adulti.
La transizione dell'assistenza per i bambini con obesità ai fornitori di cure primarie per adulti è un campo importante per il quale si stanno sviluppando prove e raccomandazioni. In generale, il concetto di transizione delle cure evidenzia l'importanza della collaborazione dell'équipe primaria e/o sottospecialistica pediatrica, adolescenziale o di medicina di famiglia, con l'adulto che si appresta ad assumere il ruolo di primario per un giovane adulto . L'importanza di un piano di transizione formale è stata dimostrata nei bambini con diabete mellito, anemia falciforme e cardiopatie congenite. 468 , 756-762 _ _ In particolare, è stato dimostrato che la transizione dei piani di assistenza migliora la conoscenza e l'autoefficacia e aiuta a integrare il giovane adulto in una nuova casa o quartiere medico. 757 , 761 , 763 , 764
La transizione della letteratura sulla cura dell'obesità infantile è limitata ma in crescita. 752 , 765 , 766 In generale, la transizione della cura per l'obesità comporta lo sviluppo di obiettivi specifici e una tempistica per la transizione. 759 Ciò include anche lo sviluppo di un sistema di tipo anagrafico per tracciare e allertare i pediatri e altri PHCP quando un bambino raggiunge l'età di 12 anni in modo che possa avvenire il coinvolgimento della famiglia per avviare il processo di transizione. 468 , 762 , 763 È generalmente inteso che la tempistica di queste discussioni e l'effettiva transizione dell'assistenza a un fornitore o team di cure primarie per adulti dipende dalle esigenze individuali del paziente e della famiglia, nonché dalle capacità di sviluppo e neurocognitive. Resta inoltre inteso che tali discussioni dovrebbero essere in corso, almeno una volta all'anno. Si raccomanda vivamente che i fornitori e i team siano in comunicazione diretta tra loro. I gruppi di supporto tra pari sono anche altamente raccomandati per assistere il paziente e la famiglia e per fornire una rete tra pari come parte della casa medica. 752 , 767
La natura complessa della gestione e della cura dell'obesità, compresi i cambiamenti strutturati coinvolti nelle strategie comportamentali, il collegamento con i programmi basati sulla comunità e la necessità di terapia farmacologica e chirurgia per un certo numero di bambini e adolescenti con obesità evidenzia l'importanza di una transizione coordinata piano, comunicazione frequente con il paziente e la famiglia e tra fornitori e team nella fase iniziale. 752 , 765 , 766 , 768 , 770
XIII. Barriere e raccomandazioni per l'implementazione della CPG
I pediatri e altri PHCP e le famiglie devono affrontare numerosi ostacoli alla promozione di stili di vita sani e attivi e al sostegno del trattamento dell'obesità tra i bambini. L'implementazione di successo di questo CPG nella pratica di routine richiede un'attenta considerazione delle barriere e dei facilitatori a livello di politica, comunità, pratica e fornitore che possono modificare l'implementazione, l'efficacia e la sostenibilità.
A. Livello di politica
In prima linea tra gli ostacoli a livello politico all'implementazione di queste linee guida ci sono sia i costi diretti che quelli indiretti associati alla valutazione raccomandata e al trattamento efficace dell'obesità. Nel 2010 e di nuovo nel 2017, l'USPSTF ha designato una classificazione di grado B per la prova dell'efficacia dello screening dell'obesità infantile e del trattamento comportamentale basato sulla famiglia ad alta intensità. 79 Sebbene una designazione di grado B dovrebbe garantire un pagamento assicurativo affidabile ai sensi degli statuti dell'Affordable Care Act, la mancanza di pagamento da parte degli assicuratori rimane un ostacolo importante al trattamento dell'obesità infantile. 769 , 770 Attualmente non esiste una copertura coerente di altre strategie di trattamento basate sull'evidenza non esplicitamente incluse nella raccomandazione USPSTF.
I costi diretti per le famiglie includono il pagamento per la valutazione e il trattamento dell'obesità che gli assicuratori non pagano, così come i piani assicurativi con franchigie o quote elevate. Queste barriere di costo rendono difficile per le famiglie accedere alle cure, ottenere test di laboratorio, partecipare alle visite di follow-up e avviare e/o completare programmi di trattamento. Le differenze nelle politiche di pagamento tra assicuratori pubblici e privati e reti di fornitori restrittive possono rendere difficile per i pediatri e altri PHCP raggiungere pratiche di gestione coerenti. La generale mancanza di sostegno finanziario da parte delle compagnie assicurative o l'incapacità delle famiglie di pagare per i programmi di trattamento disincentiva l'espansione della loro disponibilità e non sono stati condotti studi approfonditi sulle migliori pratiche per aumentare e sostenere programmi di trattamento efficaci.
Per i pazienti e le famiglie, gli sforzi per attuare le raccomandazioni per il cambiamento del comportamento sono anche associati a costi indiretti (come tempo e costi associati a cibi più sani ed esercizio fisico) e sono fortemente influenzati dalle politiche a livello federale, statale e locale. Queste politiche includono sussidi agricoli, alimentazione scolastica e standard e programmi di studio sull'attività fisica, suddivisione in zone e spazi pubblici per promuovere un'attività fisica sicura, detrazioni fiscali per la pubblicità diretta di cibi malsani ai minori ed etichettatura nutrizionale. 771-773 _ _ Come rileva la recente dichiarazione politica dell'AAP sul ruolo del razzismo nella salute e nel benessere dei bambini, il razzismo strutturale di lunga data che ha afflitto queste politiche si manifesta sotto forma di accesso limitato a un'istruzione di alta qualità, quartieri sicuri per il gioco attivo, cibo sano e assistenza sanitaria per persone di determinate razze ed etnie. 52 , 774
Un'analisi dell'efficacia dei costi basata sulla simulazione di più interventi per l'obesità infantile ha rilevato che 3 politiche sono state stimate per risparmiare sui costi; in altre parole, risparmierebbero di più sui costi dell'assistenza sanitaria attraverso la riduzione della prevalenza dell'obesità di quanto costerebbe implementarla. 771 Le politiche sono: (1) attuazione di un'accisa sulle SSB; (2) eliminazione della detrazione fiscale per le aziende che pubblicizzano alimenti poco salutari per i bambini; e (3) migliorare gli standard nutrizionali per cibi e bevande venduti nelle scuole al di fuori dei pasti. Un altro studio di simulazione ha previsto che un'accisa sugli SSB, il divieto della pubblicità di fast food rivolta ai bambini e la fornitura di programmi di attività fisica dopo la scuola ridurrebbero la prevalenza dell'obesità riducendo allo stesso tempo le disparità. 773
Implementazione Consensus Raccomandazione 1 : Il sottocomitato raccomanda che l'AAP ei suoi membri promuovano fortemente il pagamento di sostegno e le politiche di salute pubblica che coprano la prevenzione, la valutazione e il trattamento dell'obesità. I costi medici dell'obesità infantile non trattata sono ben documentati e aumentano l'urgenza di fornire il pagamento per il trattamento. 122C'è un ruolo per la politica e la difesa dell'AAP, in collaborazione con altre organizzazioni, per chiedere di più al nostro governo per accelerare i progressi nella prevenzione e nel trattamento dell'obesità per tutti i bambini attraverso il cambiamento delle politiche all'interno e all'esterno del settore sanitario per migliorare la salute e il benessere -essere dei bambini. Inoltre, sono necessarie politiche mirate per affrontare intenzionalmente il razzismo strutturale nella nostra società che guida le disparità allarmanti e persistenti nell'obesità infantile e nelle comorbilità correlate all'obesità.
B. Livello di comunità e popolazione
A livello di comunità e di popolazione, gli SDoH possono limitare l'implementazione e la definizione delle priorità delle raccomandazioni sul comportamento sanitario (inclusa la consulenza su alimentazione, attività fisica, sonno e tempo davanti allo schermo) sia per i pediatri (o altri PHCP) che per le famiglie. Questi SDoH includono sicurezza alimentare, quartieri e alloggi sicuri, alfabetizzazione sanitaria, capacità genitoriali legate al peso, caos domestico e accesso ai trasporti.
Molte comunità non hanno accesso a programmi di gestione del peso ad alta intensità basati sull'evidenza per il trattamento, sia in ambito clinico che comunitario. 775 , 776 La telemedicina e le tecnologie mobili stanno emergendo come mezzo potenziale per colmare questo divario di accesso, ma si sa poco sull'efficacia dei trattamenti pediatrici per la gestione del peso attraverso queste modalità. 777 Il divario digitale ben descritto può anche limitare la loro utilità tra le popolazioni colpite in modo sproporzionato dall'obesità. 778 , 779 La mancata considerazione di questi fattori potrebbe portare ad un peggioramento delle disparità.
La recente iterazione dell'Obesity Chronic Care Model propone un quadro integrato per la prevenzione e il trattamento dell'obesità. 521 , 780 Il quadro discute l'importanza di coordinare e integrare gli approcci per affrontare l'obesità tra i sistemi clinici e comunitari e le parti interessate. In tal modo, un approccio integrato si sforza di identificare e affrontare gli ostacoli all'implementazione equa, all'accesso a opzioni più sane e alla condivisione dei dati. Una parte importante dell'integrazione include l'identificazione di un integratore o convocatore che riunisca le parti interessate in uno sforzo collaborativo per affrontare la salute della popolazione. Gli integratori sono essenziali per affrontare i determinanti sociali della salute e problemi complessi che nessun singolo stakeholder può affrontare.
Raccomandazione di consenso sull'attuazione 2 : il sottocomitato raccomanda che le agenzie di sanità pubblica, le organizzazioni della comunità, i sistemi sanitari, gli operatori sanitari e i membri della comunità collaborino tra loro per espandere l'accesso ai programmi di trattamento dell'obesità pediatrica basati sull'evidenza e per aumentare le risorse della comunità che si rivolgono al sociale determinanti della salute nella promozione di stili di vita sani e attivi. 521
C. Livello pratica e fornitore
A livello di pratica e fornitore, le barriere classiche all'implementazione delle linee guida includono la mancanza di tempo, risorse, conoscenza, consapevolezza, autoefficacia (fiducia nella propria capacità di eseguire un comportamento) e aspettativa di risultato (la convinzione che un comportamento raccomandato portare ad un effetto specifico). 781 Le prove indicano che il supporto alla decisione clinica (CDS) può essere fornito attraverso i sistemi EHR per aiutare a superare alcune di queste barriere a livello di pratica e fornitore e migliorare la valutazione e la gestione efficace. Gli strumenti CDS basati sull'evidenza includono componenti di valutazione (ad esempio, segnalazione di altezze, pesi e BMI anormali) e la fornitura di suggerimenti per il trattamento dell'obesità, come set di ordini per test di laboratorio raccomandati o altre azioni di follow-up. 529 , 782 –784 La maggior parte degli operatori pediatrici utilizza attualmente cartelle cliniche elettroniche che calcolano e tracciano il BMI; tuttavia, i limiti dei sistemi EHR ostacolano la rapida diffusione e l'implementazione di innovazioni a supporto della pratica. 785-787 _ _
Implementazione Consensus Raccomandazione 3 : Il sottocomitato raccomanda che i fornitori di EHR, i sistemi sanitari e le pratiche implementino ampiamente i sistemi CDS nelle EHR per fornire suggerimenti e facilitare le migliori pratiche per la gestione di bambini e adolescenti con obesità.
Allo stesso tempo, le cartelle cliniche elettroniche possono fare solo così tanto e sono inefficaci in assenza di una forza lavoro clinica che sia informata sul trattamento dell'obesità basato sull'evidenza e abile nel fornire cure di alta qualità e incentrate sul paziente che produrranno migliori risultati di salute per i bambini con l'obesità. La recente dichiarazione politica dell'AAP sullo stigma del peso evidenzia gli effetti dannosi della distorsione del peso e degli approcci inefficaci alla diagnosi e alla gestione dell'obesità. 28
Raccomandazione di consenso sull'attuazione 4: il sottocomitato raccomanda che le scuole mediche e di altre professioni sanitarie, i programmi di formazione, i consigli e le società professionali migliorino le opportunità di istruzione e formazione relative all'obesità sia per gli operatori che praticano sia nelle scuole preprofessionali e nei programmi di residenza e borsa di studio. Tale formazione include la base fisiologica sottostante per la disregolazione del peso, l'IM, la distorsione del peso, l'impatto sociale ed emotivo dell'obesità sui pazienti, la necessità di adattare la gestione agli SDoH che influiscono sul peso e sui risultati relativi al peso e altre scienze emergenti.
XIV. Lacune nelle prove e direzioni di ricerca future
La ricerca nel campo del sovrappeso e dell'obesità pediatrica è aumentata rapidamente nell'ultimo decennio e supporta le raccomandazioni e le linee guida basate sull'evidenza contenute in questo CPG sulla valutazione e la gestione del sovrappeso e dell'obesità pediatrica. Sebbene la ricerca abbia compiuto progressi in queste aree, permangono lacune significative, descritte in dettaglio nelle relazioni tecniche di accompagnamento. Le lacune e le limitazioni che sono più rilevanti per i pediatri e altri PHCP che trattano i bambini con obesità includono la durata e l'eterogeneità degli effetti del trattamento e i limiti nella nostra comprensione di come interagiscono componenti specifici del trattamento.
Durata degli effetti del trattamento. Esistono ricerche limitate con follow-up a lungo termine per determinare: (1) se il trattamento porta a miglioramenti di peso sostenuti e (2) come si sviluppano le comorbidità durante l'infanzia. Sono necessari dati a lungo termine per stabilire una perdita di peso sufficiente o miglioramenti cardiovascolari che influenzano la salute nell'età adulta.
Eterogeneità degli effetti del trattamento e popolazioni speciali.La ricerca attuale non fornisce informazioni sufficienti sull'eterogeneità degli effetti del trattamento per gli interventi sull'obesità, limitando la nostra capacità di identificare quale trattamento ha maggiori probabilità di essere efficace per un bambino specifico. Molti fattori possono aumentare il rischio di obesità e incidere sul corso del trattamento, ma sono finora scarsamente isolati negli studi. Questi fattori possono includere la regione geografica, l'insicurezza alimentare, la povertà, gli ACE e altri driver sociali. Forse la cosa più importante è che la gravità dell'obesità non è stata chiaramente considerata nella maggior parte degli interventi ed è probabile che il trattamento abbia un'efficacia diversa nei bambini con una maggiore gravità della malattia. Analogamente alla ricerca sull'obesità, la maggior parte delle ricerche sul trattamento e sulle comorbidità utilizza criteri di inclusione relativamente restrittivi, escludendo i bambini con comorbidità (comprese le condizioni di salute mentale), bambini con limitazioni di attività fisica, bambini con disabilità o che fanno uso di farmaci. Nella pratica clinica, questi bambini hanno spesso il maggior bisogno di supporto nell'affrontare l'obesità.
Comprensione limitata di componenti specifici, dose e durata. Gli studi di intervento pubblicati spesso hanno fornito informazioni limitate sulla dose, la durata e le specifiche dei componenti dell'intervento. 80 Questa limitazione rende difficile fornire informazioni dettagliate sul contenuto specifico dell'intervento, sulle tecniche di cambiamento del comportamento e sugli approcci per migliorare la ritenzione e la motivazione familiare. Inoltre, la ricerca limitata sulle potenziali sinergie tra i componenti degli interventi sullo stile di vita e gli interventi farmaceutici e chirurgici impedisce lo sviluppo di piani di trattamento personalizzati su misura per il peso e lo stato di salute, la motivazione e la prontezza del bambino.
Nonostante queste limitazioni, metà degli studi di controllo randomizzati sullo stile di vita esaminati erano efficaci nel ridurre l'adiposità. Per comprendere meglio quali interventi funzionano, per chi e in quali situazioni sono necessari rapporti di studi futuri che descrivono in dettaglio le componenti specifiche del trattamento, l'implementazione di approcci comportamentali, il coinvolgimento del fornitore nella pratica clinica e il contesto socioeconomico e culturale della famiglia e della comunità.
Oltre a queste aree critiche per la ricerca futura, ci sono altre limitazioni che dovrebbero essere considerate nel contesto delle linee guida.
Per la valutazione della comorbidità, gli studi erano per lo più trasversali, limitando la capacità di valutare i cambiamenti all'interno dell'individuo nella prevalenza della comorbidità in tutte le classi di età e obesità e, quindi, una guida sull'età appropriata per iniziare la valutazione di laboratorio per le comorbidità cardiometaboliche. Gli studi epidemiologici destinati a fasce di età specifiche e che esaminano la prevalenza della comorbidità tra diversi livelli di sovrappeso e obesità aiuterebbero a identificare età specifiche e classi di BMI con una maggiore prevalenza di comorbidità cardiometaboliche per focalizzare ulteriori ricerche. Gli studi longitudinali aiuterebbero anche a identificare l'età ottimale e gli intervalli di BMI per iniziare la valutazione e sono necessari per monitorare la progressione della comorbidità correlata all'età e al livello di BMI e fornire indicazioni sulla frequenza raccomandata della rivalutazione della comorbidità.
Sebbene molti studi sul trattamento abbiano esaminato il cambiamento negli esiti biomedici come marcatori di prevenzione secondaria delle comorbidità, pochi studi nell'assistenza primaria hanno valutato esiti diversi dal BMI. Inoltre, mancano studi che valutino se la valutazione della comorbidità e/o la diagnosi influenzino l'impegno del paziente e della famiglia nel trattamento per la gestione del peso. Anche il ruolo degli SDoH e della cultura nel trattamento delle comorbidità dell'obesità è limitato. Sono necessari studi che esaminino la motivazione per il cambiamento di comportamento correlato agli esiti di salute e l'inclusione dei fattori SDOH negli esiti del trattamento. Infine, la maggior parte degli studi non ha fornito alcuna valutazione o una valutazione molto limitata dei danni o delle conseguenze indesiderate. In generale, gli interventi comportamentali comportano un basso rischio di danni; questo non è ben documentato nella letteratura esistente, tuttavia, poiché pochi studi riportano eventi avversi.
Lo scopo della revisione delle prove per questo CPG non includeva la prevenzione primaria dell'obesità o la valutazione e il trattamento dei bambini da 0 a 2 anni di età. La prevenzione precoce dell'obesità è importante, poiché 1 bambino in età prescolare su 7 è già obeso e le disparità nell'obesità sono evidenti nei primi anni di vita. 3 Sono necessarie l'identificazione e la guida sulle strategie di trattamento in questa popolazione. Le risorse per la prevenzione primaria nei bambini di tutte le età e il trattamento dei bambini di età inferiore ai 2 anni sono disponibili sul sito Web dell'AAP Institute for Healthy Childhood Weight ( www.ihcw.aap.org) e sono forniti anche nei materiali di implementazione. I futuri CPG dovrebbero incorporare le voci di caregiver, bambini o adolescenti e organizzazioni che rappresentano le famiglie per fornire un contesto importante.
Oltre a quanto sopra, nella Tabella 21 è fornito un elenco di altre lacune e considerazioni per ulteriori ricerche .
Elenco delle lacune
| Tipo di divario . | Esempio di divario . |
|---|---|
| Epidemiologia | • Fattori chiave per ridurre la prevalenza dell'obesità • Predittori di obesità grave • Fattori associati all'obesità tra i gruppi razziali ed etnici, compreso l'impatto degli SDoH sulle disparità • Identificazione dei costi medici associati all'obesità e alle comorbidità |
| Definizione o misura | • Misurazioni alternative e accurate dell'adiposità nelle cure primarie; • Traiettorie del BMI nella pratica clinica e risposta al trattamento nel tempo; • Traiettorie del BMI e sviluppo di condizioni di comorbidità; • Stato e traiettorie del BMI tra gruppi etnici/razziali e impatto dei driver sociali sullo stato e sulle traiettorie del BMI |
| Fattori di rischio | • Meccanismo mediante il quale l'obesità materna predispone a esiti avversi nella prole • Impatto del solo comportamento sedentario sul BMI e sulle comorbilità • Migliore comprensione delle associazioni tra obesità e insicurezza alimentare |
| Comorbidità | • Età per iniziare la valutazione delle comorbilità cardiometaboliche • Frequenza della valutazione per monitorare la progressione della comorbilità • Identificazione della comorbidità come motivazione per il cambiamento del comportamento • Ruolo dei determinanti sociali della salute nelle comorbidità dell'obesità, specialmente tra le minoranze • Ruolo dei determinanti sociali della salute nelle comorbidità dell'obesità |
| Trattamento | • Approcci terapeutici su misura in base all'età • Opzioni terapeutiche basate sull'evidenza per bambini di età compresa tra 0 e 5 anni • Livello ottimale di coinvolgimento dei genitori tra gli adolescenti nella gestione del peso • Ottimizzazione dell'uso dell'IM in relazione alla formazione, alla fedeltà al processo dell'IM e al potenziale paziente caratteristiche • Prove per componenti specifiche dell'intervento intensivo sullo stile di vita sulla traiettoria del BMI nella pratica clinica • Approcci all'intervento intensivo sullo stile di vita che sono più efficaci, compreso il raggruppamento di raccomandazioni comportamentali, messaggistica, consegna e implementazione, specialmente nelle cure primarie • Durata ottimale del trattamento, comprese le strategie per affrontare l'attrito e la sostenibilità • Eventi avversi del trattamento • Risultati del trattamento per età, grado di obesità e determinanti sociali della salute • Gli studi che riportano risultati a lungo termine sono limitati • Scarsità di studi pubblicati che riportano risultati negativi • Valutazione dell'intervento sulla qualità della vita e sulla salute mentale supporto decisionale, per migliorare l'attenzione al peso, consulenza e rinvio • Telemedicina e approcci sanitari elettronici e mobili • Solidi programmi comunitari con collegamenti clinici • Considerazioni culturali nella gestione del peso |
| Sistemi di cura | • Fattibilità dell'applicazione e benefici dei sistemi di cura raccomandati per CYSHCN nell'obesità, comprese le strategie di transizione assistenziale sui miglioramenti degli adolescenti e dei giovani adulti nel trattamento dell'obesità e dei risultati di salute |
| Barriere e facilitatori dell'implementazione della CPG | • Prove che informano le migliori pratiche per uno sviluppo rapido, conveniente e sostenibile di programmi di trattamento efficaci per l'obesità infantile che bilanciano la fedeltà con l'adattabilità a contesti unici • Ricerca che affronta le prove inconcludenti sugli interventi basati sulla tecnologia per la prevenzione dell'obesità 777 |
| Type of Gap . | Example of Gap . |
|---|---|
| Epidemiology | • Key drivers of reducing obesity prevalence • Predictors of severe obesity • Factors associated with obesity among racial and ethnic groups, including impact of SDoHs on disparities • Identification of medical costs associated with obesity and comorbidities |
| Definition or measurement | • Alternative, accurate measurements of adiposity in primary care; • BMI trajectories in clinical practice and response to treatment over time; • BMI trajectories and development of comorbid conditions; • BMI status and trajectories among race/ethnic groups and the impact of social drivers on BMI status and trajectories |
| Risk factors | • Mechanism by which maternal obesity predisposes to adverse outcomes in the offspring • Impact of sedentary behavior alone on BMI and comorbidities • Improved understanding of associations between obesity and food insecurity |
| Comorbidities | • Age to begin evaluation for cardiometabolic comorbidities • Frequency of evaluation to monitor progression of comorbidity • Comorbidity identification as motivation for behavior change • Role of social determinants of health in obesity comorbidities, especially among minority populations • Role of social determinants of health in obesity comorbidities |
| Treatment | • Tailored age-based treatment approaches • Evidence-based treatment options for 0–5 = year-olds • Optimal level of parent involvement among adolescents in weight management • Optimizing MI use with respect to training, fidelity to the MI process, and potential patient characteristics • Evidence for specific components of intensive lifestyle intervention on BMI trajectory in clinical practice • Approaches to intensive lifestyle intervention that are most effective, including clustering of behavioral recommendations, messaging, delivery, and implementation, especially in primary care • Optimal duration of treatment, including strategies to address attrition and sustainability • Adverse events of treatment • Treatment outcomes by age, degree of obesity, and social determinants of health • Studies reporting long term outcomes are limited • Paucity of published studies reporting negative outcomes • Evaluation of intervention on quality of life and mental health • Studies of EHR tools, including clinical decision support, to improve attention to weight, counseling, and referral • Telemedicine and electronic and mobile health approaches • Robust community programs with clinical linkages • Cultural considerations in wt management |
| Systems of care | • Feasibility of application and benefits of recommended systems of care for CYSHCN in obesity, including care transition strategies on the adolescents’ and young adult’s improvements in the treatment of obesity and health outcomes |
| Barriers to and facilitators of CPG implementation | • Evidence informing best practices for rapid, cost-effective, and sustainable scale up of effective treatment program for childhood obesity that balance fidelity with adaptability to unique contexts • Research addressing the inconclusive evidence around technology-based interventions for obesity prevention777 |
CPG, linea guida per la pratica clinica; CYSHCN, bambini e giovani con bisogni sanitari speciali; EHR, cartella clinica elettronica; MI, colloquio motivazionale.
XV. Conclusione: mettere tutto insieme
Pediatri e altri PHCP hanno ora più strumenti basati sull'evidenza che mai prima che supportano il trattamento dell'obesità che è efficace, fornisce benefici per la salute continui, sostiene i bambini e le famiglie longitudinalmente e riduce i potenziali danni per un'alimentazione disordinata. Contrariamente alle precedenti raccomandazioni, queste linee guida cliniche evidenziano l'urgenza di fornire un trattamento immediato e intensivo dell'obesità a ciascun paziente non appena riceve la diagnosi di obesità.
Come evidenziato nelle sezioni precedenti, ci sono Key Action Statements (KAS) che, collettivamente, comprendono un approccio olistico incentrato sul paziente alla COT che dovrebbe essere coordinato nel contesto della casa medica. Queste strategie costituiscono la base per l'applicazione di approcci basati sull'evidenza che prendono in considerazione lo stato di salute del bambino, il sistema familiare, il contesto della comunità e le risorse per il trattamento per creare il miglior piano di trattamento basato sull'evidenza per ogni singolo bambino. L'obesità è una malattia cronica complessa, ma lo stigma sociale intorno all'obesità si traduce in un pregiudizio di peso pervasivo. Ciò rende ancora più imperativa la comunicazione compassionevole e sensibile con i pazienti e le famiglie (vedere la sezione Comunicazione del BMI e del peso corporeo a bambini e genitori).
È importante riconoscere che il trattamento dell'obesità è parte integrante del trattamento delle sue comorbidità e il sovrappeso o l'obesità e le comorbidità dovrebbero essere trattate contemporaneamente ( KAS 4 ). È anche importante considerare che un bambino con sovrappeso e obesità e la sua famiglia richiedono un'assistenza longitudinale e coordinata in una casa medica ( KAS 9 ) (vedi algoritmo in Appendice 1 ).
I pediatri e gli altri PHCP dovrebbero trattare il sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) e l'obesità (BMI ≥ 95° percentile) nei bambini e negli adolescenti, seguendo i principi del modello medico domiciliare e di assistenza cronica, utilizzando un modello centrato sulla famiglia e non stigmatizzante approccio che riconosce i driver biologici, sociali e strutturali dell'obesità.
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B . |
|---|---|
| Benefici | Intervento precoce, riduzione delle comorbilità, risparmi sui costi sanitari a lungo termine, efficienza con cure coordinate. |
| Rischi, danni, costi | Tempo, risorse e costi per la famiglia, il fornitore e la pratica clinica. Stigma avvertito dal paziente e dal genitore. |
| Valutazione del danno-beneficio | I benefici superano i danni. |
| Vaghezza intenzionale | Frequenza del monitoraggio e durata delle cure longitudinali non confermate dalla letteratura scientifica. |
| Ruolo della preferenza del paziente | Disponibilità della famiglia e del paziente a discutere del peso, partecipare a visite relative al peso, sottoporsi a valutazione clinica e di laboratorio correlata all'obesità. |
| Esclusioni | Nessuno. |
| Forza | Forte. |
| Riferimenti chiave | 521 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B . |
|---|---|
| Benefits | Early intervention, reduction of comorbidities, long-term health care cost savings, efficiency with coordinated care. |
| Risks, harms, costs | Time, resources, and cost to family, provider, and clinical practice. Stigma felt by patient and parent. |
| Benefit-harm assessment | Benefits outweigh the harms. |
| Intentional vagueness | Frequency of monitoring and duration of longitudinal care not solidified by scientific literature. |
| Role of patient preference | Family and patient’s willingness to discuss weight, attend weight-related visits, undergo obesity-related clinical and laboratory evaluation. |
| Exclusions | None. |
| Strength | Strong. |
| Key references | 521 |
La misurazione del BMI e la valutazione della classificazione del peso ( KAS 1 ) è una fase di screening applicata a una popolazione pratica di bambini, che consente al pediatra e ad altri PHCP di avviare la valutazione dell'obesità. Questa valutazione è guidata da un'anamnesi completa, un esame fisico e studi diagnostici, compresi quelli per SDoH, disturbi alimentari e salute mentale e comportamentale ( KAS 2 ). La guida generale per la valutazione delle comorbidità è che nei bambini di età pari o superiore a 10 anni, i pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare le anomalie lipidiche, il metabolismo del glucosio anormale e la funzionalità epatica anormale nei bambini e negli adolescenti con obesità (BMI ≥ 95° percentile) e le anomalie lipidiche in bambini e adolescenti in sovrappeso (BMI da 85° a <95° percentile).
Per i bambini più piccoli o in sovrappeso, le raccomandazioni sono più prudenti. In KAS 3.1 , per i bambini di età pari o superiore a 10 anni con sovrappeso (BMI da 85° a <95° percentile), i pediatri e altri PHCP possono valutare il metabolismo del glucosio anormale e la funzionalità epatica in presenza di fattori di rischio per T2DM o NAFLD. Nei bambini di età compresa tra 2 e 9 anni con obesità (BMI ≥ 95° percentile), i pediatri e altri PHCP possono valutare le anomalie lipidiche. Oltre alla valutazione di laboratorio, i pediatri e altri PHCP dovrebbero valutare l'ipertensione misurando la pressione sanguigna ad ogni visita a partire dai 3 anni di età nei bambini e negli adolescenti con sovrappeso e obesità ( KAS 8). Una guida più specifica per un'ulteriore valutazione di ciascuna comorbidità è inclusa nelle Appendici, insieme alla discussione di altre comorbidità correlate all'obesità.
Lo scopo della valutazione è determinare lo stato di salute individuale del bambino, compresa la presenza e l'entità delle comorbilità correlate all'obesità, i fattori di rischio dell'obesità presenti nella storia e nell'ambiente del bambino e le risorse a disposizione della famiglia per condurre il trattamento dell'obesità. Ancora più importante, le comorbidità devono essere affrontate in concomitanza con il trattamento dell'obesità ( KAS 4 ).
MI è un approccio collaborativo alla conversazione sul cambiamento che è una componente fondamentale della fornitura di COT, incluso il coinvolgimento di pazienti e famiglie nell'affrontare il sovrappeso e l'obesità ( KAS 10 ), la definizione di obiettivi e la promozione della partecipazione alle risorse e ai programmi disponibili.
I pediatri e altri PHCP dovrebbero utilizzare i colloqui motivazionali (MI) per coinvolgere i pazienti e le famiglie nel trattamento del sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) e dell'obesità (BMI ≥ 95° percentile).
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B . |
|---|---|
| Benefici | Miglioramento del BMI, anche negli interventi a bassa intensità. |
| Rischi, danni, costi | Minimo. L'uso di MI può aggiungere un po' di tempo alla visita standard. |
| Valutazione del danno-beneficio | Il vantaggio supera il rischio. |
| Vaghezza intenzionale | Nessuno. |
| Ruolo della preferenza del paziente | La preferenza del paziente è centrale. |
| Esclusioni | Pazienti che non sono responsabili del loro cambiamento comportamentale, come i bambini piccoli o con compromissione dello sviluppo o cognitiva. In queste situazioni, l'IM dovrebbe prendere di mira il genitore o un altro caregiver. |
| Forza | Moderare. |
| Riferimenti chiave | 525 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B . |
|---|---|
| Benefits | Improvement in BMI, including in low-intensity interventions. |
| Risks, harms, costs | Minimal. Use of MI can add some time to the standard visit. |
| Benefit-harm assessment | Benefit outweighs risk. |
| Intentional vagueness | None. |
| Role of patient preference | Patient preference is central. |
| Exclusions | Patients who are not responsible for their behavior change, such as children who are young or with developmental or cognitive impairment. In these situations, MI should target the parent or other caregiver. |
| Strength | Moderate. |
| Key references | 525 |
Fornire o fare riferimento a IHBLT intensivo, come descritto in KAS 11 , è un aspetto fondamentale del COT. I pediatri e altri PHCP dovrebbero fornire o indirizzare i bambini dai 6 anni in su e possono fornire o indirizzare i bambini dai 2 ai 5 anni con sovrappeso e obesità all'IHBLT. IHBLT è più efficace con maggiori ore di contatto; i programmi più efficaci includono 26 o più ore di trattamento faccia a faccia, basato sulla famiglia e multicomponente per un periodo da 2 a 12 mesi. IHBLT fornisce supporto comportamentale e stile di vita continuo al bambino e alla famiglia e trattamento delle comorbilità correlate all'obesità.
I pediatri e altri PHCP dovrebbero fornire o indirizzare bambini di età pari o superiore a 6 anni (Grado B) e possono fornire o indirizzare bambini di età compresa tra 2 e 5 anni (Grado C) con sovrappeso (BMI ≥ 85° percentile a <95° percentile) e obesità (BMI ≥ 95° percentile) al comportamento salutare intensivo e al trattamento dello stile di vita. Il comportamento sanitario e il trattamento dello stile di vita sono più efficaci con maggiori ore di contatto; il trattamento più efficace include 26 o più ore di trattamento faccia a faccia, basato sulla famiglia e multicomponente per un periodo da 3 a 12 mesi.
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B: Bambini ≥6 anni di età. Grado C: Bambini da 2 a 5 anni di età. . |
|---|---|
| Benefici | La riduzione del BMI, il miglioramento della qualità della vita, il miglioramento o la risoluzione della comorbidità sono associati a 26 o più ore di trattamento faccia a faccia, basato sulla famiglia e multicomponente per un periodo da 3 a 12 mesi. |
| Rischi, danni, costi | Minimo rischio o danno. La partecipazione è dispendiosa in termini di tempo e richiede visite ripetute. Il trattamento è costoso da amministrare e pagato in modo incoerente. |
| Valutazione del danno-beneficio | Il vantaggio supera il rischio. |
| Vaghezza intenzionale | L'impatto è incoerente negli studi con significativa eterogeneità della risposta al trattamento. L'aumento della dose di trattamento è associato a un maggiore miglioramento del BMI. |
| Ruolo della preferenza del paziente | La preferenza del paziente è centrale. |
| Esclusioni | Pazienti non responsabili del loro cambiamento di comportamento, come bambini piccoli o con compromissione dello sviluppo o cognitiva. |
| Forza | Moderare. |
| Riferimenti chiave | 625 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B: Children ≥6 y of Age. Grade C: Children 2 Through 5 y of Age. . |
|---|---|
| Benefits | BMI reduction, quality of life improvement, comorbidity improvement or resolution is associated with 26 or more hours of face-to-face, family-based, multicomponent treatment over 3 to 12 mo. |
| Risks, harms, costs | Minimal risk or harm. Participation is time-intensive and requires repeated visits. Treatment is costly to administer and inconsistently paid. |
| Benefit-harm assessment | Benefit outweighs risk. |
| Intentional vagueness | Impact is inconsistent in studies with significant heterogeneity of treatment response. Increasing dose of treatment is associated with more BMI improvement. |
| Role of patient preference | Patient preference is central. |
| Exclusions | Patients not responsible for their behavior change, such as children who are young or with developmental or cognitive impairment. |
| Strength | Moderate. |
| Key references | 625 |
Fornire IHBLT richiede la capacità di affrontare la nutrizione e l'attività in modo olistico, utilizzando un approccio incentrato sulla famiglia e non stigmatizzante che riconosca i driver strutturali e contestuali dell'obesità e segua i principi del modello di assistenza cronica e della casa medica, allo stesso modo di altri bisogni sanitari speciali ( KAS 9 ). IHBLT dovrebbe essere fornito da fornitori di cure primarie e dai loro team, in collaborazione con specialisti dell'obesità pediatrica, fornitori di servizi sanitari alleati e partner della comunità. Se l'IHBLT non è disponibile, il pediatra o altro PHCP dovrebbe somministrare l'HBLT di massima intensità possibile. Inoltre, il pediatra o altro PHCP funge da casa medica per il paziente, coordinando l'assistenza, sostenendo il paziente e la famiglia e supportando il passaggio all'assistenza agli adulti.
Il trattamento concomitante dell'obesità e delle comorbilità correlate all'obesità è fondamentale, così come la fornitura di trattamenti farmacologici per la perdita di peso e chirurgia metabolica e bariatrica ai pazienti in base alle indicazioni, ai rischi e ai benefici di queste modalità. La farmacoterapia per la perdita di peso e la chirurgia bariatrica metabolica sono modalità di trattamento dell'obesità basate sull'evidenza che dovrebbero essere disponibili e offerte ai pazienti quando indicato e dovrebbero sempre verificarsi insieme all'IHBLT. I pediatri e altri PHCP dovrebbero offrire agli adolescenti di età pari o superiore a 12 anni con obesità una farmacoterapia per la perdita di peso, in base alle indicazioni terapeutiche, ai rischi e ai benefici, in aggiunta all'IHBLT ( KAS 12). I pediatri e altri PHCP dovrebbero offrire il rinvio per gli adolescenti di età pari o superiore a 13 anni con obesità grave per la valutazione per la chirurgia metabolica e bariatrica ai centri di chirurgia metabolica e bariatrica pediatrica multidisciplinare locale o regionale ( KAS 13 ; vedere Tabella 22 ) .
I pediatri e altri PHCP dovrebbero offrire agli adolescenti di età pari o superiore a 12 anni con obesità (BMI ≥ 95° percentile) una farmacoterapia per la perdita di peso, in base alle indicazioni terapeutiche, ai rischi e ai benefici, in aggiunta al comportamento salutare e al trattamento dello stile di vita.
| Qualità delle prove aggregate . | Grado B . |
|---|---|
| Benefici | Riduzione del BMI in aggiunta al trattamento dello stile di vita. |
| Rischi, danni, costi | Varia a seconda dell'agente farmacoterapeutico. |
| Valutazione del danno-beneficio | Il beneficio e il danno sono individualizzati dal paziente, devono soppesare gli effetti collaterali e il potenziale beneficio del farmaco e fattori specifici del paziente. |
| Vaghezza intenzionale | Nessuno. |
| Ruolo della preferenza del paziente | Significativo; deve determinare i tempi e la durata appropriati del trattamento, monitorare gli effetti collaterali. |
| Esclusioni | Esclusioni farmaco-dipendenti. |
| Punti di forza | Moderare. |
| Riferimenti chiave | 710 |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade B . |
|---|---|
| Benefits | BMI reduction as an adjunct to lifestyle treatment. |
| Risks, harms, costs | Varies by pharmacotherapeutic agent. |
| Benefit-harm assessment | Benefit and harm are individualized by patient, must weigh the side effects and potential benefit of the medication and patient-specific factors. |
| Intentional vagueness | None. |
| Role of patient preference | Significant; must determine appropriate timing and duration of treatment, monitor for side effects. |
| Exclusions | Medication-dependent exclusions. |
| Strengths | Moderate. |
| Key references | 710 |
I pediatri e altri PHCP dovrebbero offrire il rinvio per gli adolescenti di età pari o superiore a 13 anni con obesità grave (BMI ≥ 120% del 95° percentile per età e sesso) per la valutazione per la chirurgia metabolica e bariatrica a centri di chirurgia metabolica e bariatrica multidisciplinare locale o regionale.
| Qualità delle prove aggregate . | Grado C a . |
|---|---|
| Benefici | Il rinvio per la valutazione a un centro di chirurgia metabolica e bariatrica pediatrica completa può comportare la determinazione dell'idoneità al bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico o alla gastrectomia a manica verticale, che sono entrambi associati a una perdita di peso significativa e prolungata, accompagnata da miglioramenti e/o risoluzione di numerose condizioni di comorbidità correlate, remissione di alcuni fattori di rischio cardiometabolico e miglioramento della qualità della vita correlata al peso. |
| Rischi, danni, costi | Rischi perioperatori minori possono verificarsi fino al 15% dei pazienti e rischi perioperatori maggiori possono verificarsi fino all'8% dei pazienti. Successive procedure correlate possono essere necessarie nel 13-25% dei pazienti fino a 5 anni dopo l'intervento chirurgico. Le carenze vitaminiche sono comuni e richiedono un monitoraggio a lungo termine e un potenziale intervento. Costi sanitari e costi per le famiglie (es. tempo, convalescenza). |
| Valutazione del danno-beneficio | Rischi perioperatori considerati entro tolleranze accettabili rispetto ad altre procedure addominali chirurgiche elettive. Il beneficio e il danno sono specifici del paziente con profili di sicurezza generalmente accettati nel contesto dei benefici post-procedurali percepiti a lungo termine (ad esempio, riduzione del carico di malattie concomitanti), con conseguente miglioramento dello stato di salute e della qualità della vita. |
| Vaghezza intenzionale | Questa dichiarazione d'azione non raccomanda la chirurgia per tutti coloro che hanno una grave obesità, ma piuttosto l'opportunità per bambini, adolescenti e famiglie di prendere in considerazione e sottoporsi a valutazione. |
| Ruolo della preferenza del paziente | Significativo; deve determinare i tempi appropriati di intervento e la comprensione del piano di trattamento. |
| Esclusioni | Non applicabile. |
| Forza | Moderare. |
| Riferimenti chiave | 126 , 654 , 732-738 _ _ |
| Aggregate Evidence Quality . | Grade Ca . |
|---|---|
| Benefits | Referral for evaluation to a comprehensive pediatric metabolic and bariatric surgery center may result in the determination of eligibility for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass or vertical sleeve gastrectomy, which are both associated with significant and sustained weight loss, accompanied by improvements and/or resolution of numerous related comorbid conditions, remission of certain cardiometabolic risk factors, and improvements in weight-related quality of life. |
| Risks, harms, costs | Minor perioperative risks may occur in up to 15% of patients, and major perioperative risks may occur in up to 8% of patients. Subsequent related procedures may be required in 13% to 25% of patients up to 5 y following surgery. Vitamin deficiencies are common and need long-term monitoring and potential intervention. Health care costs and costs to families (eg, time, recovery). |
| Benefit-harm assessment | Perioperative risks considered within acceptable tolerances compared with other elective surgical abdominal procedures. Benefit and harm are patient-specific with generally accepted safety profiles within the context of perceived long-term post-procedural benefits (ie, reduction in comorbid disease burden), resulting in improved health status and quality of life. |
| Intentional vagueness | This action statement does not recommend surgery for all who have severe obesity but rather the opportunity for children, adolescents, and families to consider and undergo evaluation. |
| Role of patient preference | Significant; must determine appropriate timing of intervention and comprehension of treatment plan. |
| Exclusions | Not applicable. |
| Strength | Moderate. |
| Key references | 126, 654, 732–738 |
A questo KAS è stata assegnata una raccomandazione di grado C, poiché le prove disponibili provengono da studi osservazionali e caso-controllo. Come descritto nella sezione dei metodi per la revisione delle prove, per il CPG sono stati inclusi solo studi di efficacia randomizzati e comparativi. L'Evidence Review Panel ha preso la decisione di includere studi osservazionali e caso-controllo specifici solo per interventi chirurgici, a causa di considerazioni etiche e sfide pratiche alla randomizzazione.
Ruolo del Pediatra o PCHP
| Il continuum della cura dell'obesità e il ruolo del PCP o PHCP . | |
|---|---|
| Messa a fuoco . | Ruolo del Pediatra o PHCP . |
| Diagnosi e misurazione | ✓ Misura altezza e peso |
| ✓Calcola il BMI e valuta il percentile del BMI | |
| ✓ Comunicare il BMI e lo stato del peso al paziente e alla famiglia | |
| Fattori di rischio | ✓Valutare i fattori di rischio individuali, strutturali e contestuali |
| Valutazione | ✓ Eseguire la storia completa del paziente |
| ✓Condurre esame fisico | |
| ✓Valutare le comorbidità0 | |
| ✓Ordina studi e laboratori diagnostici pertinenti | |
| ✓Valutare la disponibilità al cambiamento | |
| Trattare le comorbidità | ✓Tratta l'obesità e le comorbidità contemporaneamente |
| Cura l'obesità | ✓Gestisci i bambini con sovrappeso e obesità seguendo i principi del modello di assistenza cronica e della casa medica |
| ✓ Fornire cure non stigmatizzanti | |
| ✓Utilizzare l'IM per coinvolgere i pazienti e le famiglie nell'affrontare il sovrappeso e l'obesità, stabilire obiettivi e promuovere la partecipazione o l'utilizzo di risorse o programmi locali | |
| ✓ Coinvolgere prontamente e indirizzare i bambini al trattamento intensivo HBL T, se disponibile. Se il trattamento intensivo HBL T non è disponibile nella tua zona, fornisci il trattamento HBL T più intenso possibile. | |
| ✓ Promuovere strategie di autogestione | |
| ✓Fare riferimento a subspecialisti se necessario | |
| ✓Servire come casa medica, coordinare l'assistenza, difendere la famiglia e sostenere la transizione verso l'assistenza agli adulti. | |
| ✓Offrire la farmacoterapia per la perdita di peso, ai pazienti idonei, in base alle indicazioni terapeutiche, ai rischi e ai benefici, in aggiunta a HBL T. | |
| ✓Per i pazienti idonei con obesità grave, offrire il rinvio a un centro di chirurgia metabolica e bariatrica pediatrica multidisciplinare locale o regionale per la valutazione chirurgica. | |
| The Continuum of Obesity Care and the Role of PCP or PHCP . | |
|---|---|
| Focus . | Role of the Pediatrician or PHCP . |
| Diagnosis and measurement | ✓Measure height and weight |
| ✓Calculate BMI and assess BMI Percentile | |
| ✓Communicate BMI and weight status to patient and family | |
| Risk factors | ✓Assess individual, structural, and contextual risk factors |
| Evaluation | ✓Perform comprehensive patient history |
| ✓Conduct physical exam | |
| ✓Evaluate for comorbidities0 | |
| ✓Order relevant diagnostic studies and laboratories | |
| ✓Assess readiness to change | |
| Treat comorbidities | ✓Treat obesity and comorbidities concurrently |
| Treat obesity | ✓Manage children with overweight & obesity following principles of chronic care model and medical home |
| ✓Deliver nonstigmatizing care | |
| ✓Use MI to engage patient and families in addressing overweight and obesity, set goals and promote participation or utilization of local resources or programs | |
| ✓Promptly engage and refer children to intensive HBL T treatment, if available. If intensive HBL T treatment is not available in your area, deliver highest intensity HBL T treatment possible. | |
| ✓Foster self-management strategies | |
| ✓Refer to subspecialists if needed | |
| ✓Serve as medical home, coordinate care, advocate for family, and support transition to adult care. | |
| ✓Offer weight loss pharmacotherapy, to eligible patients, according to medication indications, risks, and benefits, as an adjunct to HBL T. | |
| ✓For eligible patients with severe obesity, offer referral to a local or regional comprehensive multidisciplinary pediatric metabolic and bariatric surgery center for surgical evaluation. | |
Questo CPG utilizza "valutazione" per descrivere la valutazione del paziente e "test" per descrivere test specifici condotti come parte della valutazione.
I pediatri e altri PHCP svolgono un ruolo cruciale nel fornire COT come fornitori di cure primarie, nel coordinare l'assistenza con i subspecialisti e nella comunità e nel sostenere le risorse per il trattamento dell'obesità e l'eliminazione del pregiudizio del peso e dello stigma. Poiché l'obesità è una malattia cronica con esacerbazioni e remissioni, i bambini e gli adolescenti con obesità necessitano di un'appropriata rivalutazione dei rischi medici e psicologici e delle comorbidità con opportune modifiche al loro piano di trattamento. Il COT richiede anche una valutazione continua e il rafforzamento delle capacità sia della pratica che delle risorse della comunità che possono aiutare la famiglia ad affrontare gli SDoH, se necessario.
L'obesità nei bambini e negli adolescenti è una malattia complessa, multifattoriale e curabile. Le prove del successo del trattamento, nonostante le lacune e le complessità dichiarate, danno speranza ai pazienti e alle famiglie che i pediatri e i PHCP possano valutare e affrontare con successo la malattia dell'obesità con un approccio individualizzato e compassionevole. Contrariamente alle precedenti pratiche di vigile attesa o seguendo un approccio graduale per intensificare il trattamento, questo CPG supporta il trattamento precoce al più alto livello di intensità appropriato e disponibile per il bambino. Si spera che i pediatri e altri PHCP, i sistemi sanitari, i partner della comunità, i pagatori e i responsabili politici riconoscano il significato e l'urgenza delineati da questo CPG per promuovere la fornitura equa e universale del trattamento della malattia cronica dell'obesità nei bambini e negli adolescenti.
Sottocommissione per l'obesità
Sarah E. Hampl, MD, FAAP Sandra G. Hassink, MD, FAAP Asheley C. Skinner, PhD Sarah C. Armstrong, MD, FAAP Sarah E. Barlow, MD, MPH, FAAP Christopher F. Bolling, MD, FAAP Kimberly C Avila Edwards, MD, FAAP Ihuoma Eneli, MD, MS, FAAP Robin Hamre, MPH Madeline M. Joseph, MD, FAAP Doug Lunsford, MEd Eneida Mendonca, MD, PhD, FAAP Marc P. Michalsky, MD, MBA, FAAP Nazrat Mirza, MD, ScD, FAAP Eduardo R. Ochoa, Jr, MD, FAAP Mona Sharifi, MD, MPH, FAAP Amanda E. Staiano, PhD, MPP Ashley E. Weedn, MD, MPH, FAAP Susan K. Flinn, MA Jeanne Lindros, MPH Kymika Okechukwu, MPA
Ringraziamenti
Ringraziamo Pia Daniels, MPH, PMP, Program Manager, Evidence-Based Medicine Initiatives e Jeremiah Salmon, MPH, Manager, Clinical Initiatives, Institute for Healthy Childhood Weight. Ringraziamo anche Brook Belay, MD, e Alyson B. Goodman, collegamenti del CDC con il comitato di scrittura, per il loro contributo tecnico.
La guida in questo rapporto non indica un corso esclusivo di trattamento o serve come standard di assistenza medica. Potrebbero essere opportune variazioni che tengano conto delle circostanze individuali.
Tutte le linee guida per la pratica clinica dell'American Academy of Pediatrics scadono automaticamente 5 anni dopo la pubblicazione a meno che non vengano riaffermate, riviste o ritirate in quel momento o prima.
Questo documento è protetto da copyright ed è di proprietà dell'American Academy of Pediatrics e del suo consiglio di amministrazione. Tutti gli autori hanno depositato dichiarazioni di conflitto di interessi presso l'American Academy of Pediatrics. Eventuali conflitti sono stati risolti attraverso un processo approvato dal Consiglio di Amministrazione. L'American Academy of Pediatrics non ha sollecitato né accettato alcun coinvolgimento commerciale nello sviluppo del contenuto di questa pubblicazione.
FINANZIAMENTO: Nessun finanziamento esterno.
DOCUMENTI DEI COMPAGNI: I compagni di questo articolo possono essere trovati online su: http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2022-060641 , http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542 /peds.2022-060642 e http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2022-060643 .
Interessi conflittuali
INFORMATIVA FINANZIARIA/CONFLITTO DI INTERESSI: L'American Academy of Pediatrics ha completato una revisione indipendente per i bias. Il dottor Barlow ha rivelato una relazione finanziaria con l'Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development come co-investigatore.





Comments
Comment and Clarification Regarding Genetic Obesities
At Rhythm, we know that not all obesities are the same, so we appreciate the information about rare diseases including monogenic disorders and syndromic forms of obesity (in the “Individual-Level Influences or Contributors to Obesity” section). We were pleased to see that the guidelines clearly noted two important clinical characteristics: early-onset obesity and hyperphagia.
Additionally, we note that the information about setmelanotide (in the “Medication Use and Mechanisms of Action” section) is incomplete, and we offer the following revised text for your consideration. In this text, we suggest including Bardet-Biedl syndrome as a second indication (approved by FDA mid-2022), and skin hyperpigmentation as a commonly reported adverse event:
“Melanocortin 4 receptor (MC4R) agonists, such as setmelanotide, act on the MC4R pathway to restore normal function for appetite regulation that has been disrupted because of genetic deficits upstream of the MC4 receptor. MC4 receptors in the brain regulate hunger, satiety, and energy expenditure. The daily dose is 1 to 3 mg daily, given subcutaneously, and resulted in weight loss of 12% to 25% over 1 year in a small, uncontrolled study of patients with pro-opiomelanocortin (POMC), proprotein convertase subtilisin/kexin type 1 (PCSK1), or leptin receptor (LEPR) deficiency. In a separate 1-year study in patients with Bardet-Biedl syndrome (BBS), there were reductions of 9% BMI in patients ≥18 years old and 0.8 BMI Z score in patients <18 years old. Common adverse effects include injection site reaction, skin hyperpigmentation, and nausea. Setmelanotide is FDA approved for chronic weight management in adult and pediatric patients ≥6 years of age with monogenic or syndromic obesity due to: POMC, PCSK1, or LEPR deficiency with variants tested as pathogenic, likely pathogenic, or of uncertain significance; or BBS.”
Congratulations again for these thorough and thoughtful guidelines.
Author Response to Concerns Regarding Gastric Bypass and the Risk of Renal Oxalosis
While data addressing the potential predisposition for nephrolithiasis among youth undergoing bariatric surgery are quite limited, a recent analysis of 24-hour urine collection specimens from adolescents with severe obesity who either had not undergone any gastrointestinal surgery (i.e., non-operative control) or had undergone either RYGB or VSG showed an increased proportion of non-operative and post-RYGB patients with abnormal oxalate excretion.(3) Conversely, individuals undergoing VSG were observed to have low oxalate excretion levels. No clinical episodes of nephrolithiasis were observed. Despite this report, the investigators of that study as well as the authors of the newly released CPG agree that additional large scale longitudinal studies are needed to verify these findings and develop a more robust understanding of potential risk.
In addition to the longitudinal shift in procedural prevalence and data highlighting relative protection against nephrolithiasis in adolescents undergoing VSG, recent data addressing obesity-related nephropathy among pediatric bariatric surgery patients, including comparative incidence of post-surgical outcomes related to overall kidney function, may also offer yet additional reassurances. In a recent review of five-year outcomes among pediatric versus adult patients with and without type 2 diabetes, investigators showed that adolescent patients with type 2 diabetes experienced a significantly earlier improvement in albumin-to-creatinine ratio 5 years after surgery (the majority RYGB) compared to a matched cohort of adults who were defined as having severe obesity during youth.[4] These conclusions serve to support previous assertions that surgically induced weight loss confers a state of improved renal health compared to medical treatment (i.e. pharmacological and/or intensive lifestyle intervention) of youth with severe forms of obesity.[5]
References
1. Inge TH, Coley RY, Bazzano LA, et al. Comparative effectiveness of bariatric procedures among adolescents: the PCORnet bariatric study. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2018;14(9):1374-1386.
2. Steinberger AE, Nickel KB, Keller M, et al. National Trends in Pediatric Metabolic and Bariatric Surgery: 2010-2017. Pediatrics. 2022;150(6).
3. DeFoor WR, Asplin JR, Kollar L, et al. Prospective evaluation of urinary metabolic indices in severely obese adolescents after weight loss surgery. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2016;12(2):363-367.
4. Bjornstad P, Nehus E, Jenkins T, et al. Five-year kidney outcomes of bariatric surgery differ in severely obese adolescents and adults with and without type 2 diabetes. Kidney Int. 2020;97(5):995-1005.
5. Bjornstad P, Hughan K, Kelsey MM, et al. Effect of Surgical Versus Medical Therapy on Diabetic Kidney Disease Over 5 Years in Severely Obese Adolescents With Type 2 Diabetes. Diabetes care. 2020;43(1):187-195.
Global relevance, rational guidelines
School-based and community-based research has specifically been excluded from the review of literature. AAP strongly advocates a pediatrician-led approach to obesity management. This may be feasible for USA, and may be valid for severe obesity with comorbid conditions. Globally, however, there are multiple contributors, (and obstacles, such as lack of insurance) to child health. These must be acknowledged and integrated in any guidance.
These comments apart, AAP has done justice to the multifactorial, biopsychosocial facets of obesity. Its focus on disparities, inequities, and social determinants of health is laudable. The call for “person-first language” is commendable, and stimulates us to introspect. The definition of comprehensive obesity therapy (COT) includes all facets of child-centred, family-oriented care, based upon the biopsychosocial model of health. This is similar to current praxis in other chronic diseases such as diabetes, and is welcome.
Within COT, the various tools and techniques for obesity evaluation and treatment have been discussed at length. The suggestions for pharmacotherapy are balanced and backed by evidence. Criticism regarding this is well-taken, but children living with obesity need intervention before they develop complications, not after they land in irreversible metabolic, mental or musculoskeletal damage. As we develop better medications, perhaps the threshold for considering bariatric surgery may change.
The penchant for acronyms has been taken too far, perhaps. Intensive health behavior and lifestyle therapy (IHBLT) is quite a mouthful, and open to debate. While AAP has defined intensive therapy and treatment intensification, it has not defined the word ‘intensive’. The adjective “intensive”, as per the dictionary, means “involving a lot of effort or activity in a short period of time” (2). Had obesity been an acute disease, this description would have been more appropriate. We must therefore reconsider the use of this word.
Behavior is preceded by cognition or thought, and one should consider offering cognitive behavioural therapy (CBT) to all children living with obesity. Cognition leads to behavior, and behavior to lifestyle. Would a better term for first-line treatment, therefore, be cognitive, behavioural and lifestyle therapy (CBLT)?
This discussion, however, distracts us from the main aim of obesity care, which is a healthy mindstyle and lifestyle.
REFERENCES
1. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, Armstrong SC, Barlow SE, Bolling CF, et al. Clinical practice guideline for the evaluation and treatment of children and adolescents with obesity. Pediatrics. 2023 Jan:e2022060640.
2. Intensivo [Internet]. Dizionario di Cambridge. Disponibile su: https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/intensive Ultimo accesso 31 gennaio 2023.
Bypass gastrico e rischio di ossalosi renale
In qualità di patologo con esperienza nella sanità pubblica, vedo che le linee guida raccomandano idealmente molti passaggi precedenti prima di procedere alla chirurgia bariatrica, tuttavia sono preoccupato che poche compagnie assicurative coprano il comportamento intensivo e i trattamenti sullo stile di vita o gli inibitori SGL2 e, di conseguenza, queste linee guida si tradurranno complessivamente in un aumento significativo dei bambini sottoposti a chirurgia bariatrica, mettendoli a rischio di nefrolitiasi, iperossaluria e potenziale insufficienza renale irreversibile dovuta a nefropatia da ossalato.
Riferimenti:
1. Nasr SH, D'Agati VD, Said SM, Stokes MB, Largoza MV, Radhakrishnan J, Markowitz GS. Nefropatia da ossalato che complica il bypass gastrico Roux-en-Y: una causa non riconosciuta di insufficienza renale irreversibile. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 novembre;3(6):1676-83
2. Sinha MK, Collazo-Clavell ML, Rule A, Milliner DS, Nelson W, Sarr MG, Kumar R, Lieske JC: La nefrolitiasi iperossalurica è una complicazione della chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y. Kidney Int 72: 100–107, 2007
3.Nelson WK, Houghton SG, Milliner DS, Lieske JC, Sarr MG: Iperossaluria enterica, nefrolitiasi e nefropatia da ossalato: complicanze potenzialmente gravi e non apprezzate del bypass gastrico Roux-en-Y. Surg Obes Relat Dis 1: 481–485, 2005
4. Lieske JC, Kumar R, Collazo-Clavell ML: Nefrolitiasi dopo chirurgia bariatrica per obesità. Semin Nephrol 28: 163–173, 2008
5. Bagai S, Bansal B, Malik V, Prasad P, Khullar D. Un amico o un nemico? Chirurgia bariatrica nella malattia renale cronica: un caso clinico. Caso Rep Nephrol Dial. 24 ottobre 2022;12(3):207-211.
Stiamo andando troppo lontano per trattare un disturbo comportamentale
Il sovrappeso e l'obesità sono una pandemia e siamo tutti responsabili della crescente pandemia. L'obesità è un problema sociale. I bambini sono le vittime. Punire i bambini con farmaci o chirurgia bariatrica per un fallimento della società è una parodia della giustizia.
Lo sai meglio di me I farmaci hanno effetti collaterali significativi. La chirurgia bariatrica è mutilante e presenta complicanze significative a breve e lungo termine. Entrambi non sono curativi e hanno alti tassi di recidiva.
Il cibo (inappropriato) è la causa del sovrappeso e dell'obesità. Il cibo (appropriato) è la cura per l'obesità. La terapia comportamentale per l'intera famiglia e il bambino è necessaria per modificare l'assunzione di cibo. L'esercizio sarebbe un'aggiunta molto utile, ma non curativa di per sé. Tutte le altre terapie sono cosmetiche e sarebbero come "mettere il carro davanti ai buoi".
Pertanto, in qualità di Medico Senior con grande preoccupazione per il futuro di tutti i nostri bambini e per il futuro di questo mondo, chiedo a te e al comitato di riconsiderare gentilmente le linee guida e apportare le modifiche necessarie.
Grazie mille per la tua paziente lettura.
Namaste.
Pandiyan
Professor Dr Pandiyan Natarajan,
Capo Consulente in Andrologia e Scienze della Riproduzione.
Professore Emerito.